全髋关节置换治疗成人发育性髋关节发育不良分析
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摘要：目的：探讨成人发育性髋关节发育不良继发骨性关节炎用人工全髋关节置换治疗的经验。方法：对12例16髋成人发育性髋关节发育不良继发骨性关节炎的患者进行了全髋关节置换术，重建髋臼及股骨的解剖结构，正确安装假体。结果：对12例患者进行全髋关节置换，其中双侧置换4例，经6个月到5年的随访，患者均能自行行走, 恢复日常生活自理能力。关节功能采用Harris评分，平均由术前的35.82分恢复到术后6个月的88.37分。结论：成人发育性髋关节发育不良继发骨性关节采用全髋关节置换是有效的治疗方法，充分的软组织松解，重建髋臼和股骨近端的解剖结构，正确假置的安装是手术的关健。
关键词： 成人发育性髋关节发育不良； 全髋关节置换术
Clinical Analysis about Total Hip Replacement Curing Development Dislocation of Hip
CAI Xiang-yu, WU Huan-qing
(The Central Hospital of Xinxiang, Henan Xinxiang 453000, China)
Abstract： Objective :To discuss the experiment of the total hip replacement curing development dislocation of the hip .Method :12 cases of 16 model hipdevelopment dislocation hip with secondary bone joint inflammtion were taken for total hip replacement and rebuilt dissection structure of the acetabulum and thingbone and rightly installed artificial style .Result :The 12 cases were given total hip replacement , of which 4 cases were given both hip replacement ,and went by themselves and resumed daily life ability by doing for oneself by searching from 6 months to 5 years. Their grade of joint function was from 35.82 in revenient surgery to 88.372 in the 6 months in surgery behind by Harris grade. Conclusion :Treatment of total hip replacement todevelopmental dislocation of the hip with secondary bone inflammation is a effective way in which abundant parenchyma loosing and rebuilding dissection structure of acetabulum and thighbone and installing right artifical style position are key of surgery.
Key words： Adult developmental hip dislocation； Total hip joint surgery
成人发育性髋关节发育不良（developmentl dislocation of the hip， DDH）是一种较常见的髋关节疾病，可由髋臼斜度异常、髋臼浅平、股骨头因缺乏有力的支点而前倾角变大、颈干角变直，任何结构或力的异常，都可使关节形成异常。儿童期多无症状，随着年龄的增长，出现骨性关节炎症状，如髋关节疼痛、功能障碍，对此类患者，人工全髋关节置换术（Total hip replacement THR）不失为一种有效的治疗方法，但手术难度较大。我科自2000年10月至2004年10月，对12例16髋成人发育性髋关节发育不良继发骨性关节炎的患者进行了THR。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组12例，均为女性，年龄42～63岁，平均56.55岁，其中双侧DDH8例，单侧4例，双侧患者4例行双髋关节同时置换。
1．2 手术适应症：DDH患者严重的髋关节疼痛及功能障碍，严重影响日常生活者。仅有半脱位或全脱位而无疼痛者不宜行DDH。
1．3 手术方法：DDH往往是髋臼及股骨近端解剖结构异常，手术时应重建髋臼及股骨近端的解剖结构，最大限度恢复髋关节功能［1］。患者侧卧于手术台，患侧在上，先行皮下股内收肌切断术，取髋关节外侧切口，完全切除痉挛的关节囊，松解肌腱和筋膜，将髋关节脱位，按预定截骨线行股骨颈截骨。在可能的情况下，重建髋臼应在真臼的位置，清除骨赘及纤维和脂肪组织，自小到大用髋臼锉前倾15～20°，外展45°造臼，安装合适的髋臼假体，必要时可用切除的股骨头，在外露的假体上用1～2枚松质骨螺钉固定，增加髋臼假体的稳定性。但有时患者股骨头脱位严重，不能勉强在真臼处安放假体，可在原假臼位置重建髋臼［2］。股骨侧扩髓时保持15°前倾，对髓腔发育过小者，应选用小号股骨柄假体，对股骨上移过多松解不能复位者，可行股骨近端截骨，重建结束后将假体关节复位，检查关节稳定性，放置引流后逐层缝合，外展垫固定双下肢外展中立位。
2 结果
本组12例16髋切口均一期愈合，无感染及血管神经损伤、脱位等并发症发生。
术后2～3d拔除引流管并开始康复训练，术后5～7d在医师指导下扶双拐或助步器下床活动。6周后改为单拐，12周后弃拐行走（行股骨截骨者需拍摄X线片示股骨愈合后方能弃拐），经1～2年随访，疼痛均缓解，髋关节功能改善，恢复日常生活及工作。疗效依据Harris评分法，由术前35.82恢复到术后88.37分。
3 讨论
Campbell's骨科手术学将髋关节发育不良分为三型，股骨头半脱位（部分脱位）、髋臼发育不良和股骨头完全从真臼脱位。半脱位股骨头上移，部分仍在真臼，髋臼发育不良髋臼变浅，斜度变大，但股骨头仍在真臼内；完全脱位股骨头脱位上移，形成假臼。
Crowe等根据骨盆正位片将DDH分为四型。Ⅰ型：股骨头脱位少于50%：Ⅱ型：股骨头脱位在50%～75%；Ⅲ型：股骨头脱位在75%～100%；Ⅳ型：股骨头脱位超过100%。
我国吕厚山等编著的《人工关节外科学》依据X片中CE角将DDH分为四度。Ⅰ°：轻度髋臼发育不良，股骨头覆盖虽不完全，但仍位于轻度发育不良髋臼的中心，CE角11°～35°之间；Ⅱ°中度髋臼发育不良，股骨头尚位于中心，CE角在0°～10°之间；Ⅲ°重度髋臼不良，股骨头向上外侧脱位，病损髋臼相应变浅变平，CE角呈负角；Ⅳ°：完全性髋关节脱位，股骨头位于髋臼外缘，患肢短缩［3］。
假体的选择：DDH患者个体差异较大，应针对每位患者进行个体化假体选择，要求术前认真对X片进行模板测量，并结合手术中情况选择合适假体。必要时加拍腰椎及双膝X片、闭孔、髂骨斜位片。
髋臼的重建：髋臼重建时应考虑真臼和假臼局部骨的质量、臼假体植入后的稳定性、肢体延长后对血管神经的影响等因素。髋臼假体植入的位置目前仍存在争议。多数学者主张将髋臼假体置入真臼内，而不要将臼杯安放在假臼内使旋转中心处于上移位置。我们在手术中体会到有些病例操作起来相当困难，其中原因有脱位严重肢体延长过度可能造成血管神经损伤、软组织松解不彻底、真臼定位困难等因素。所以我们主张在可能的情况下，尽量在真臼的位置上重建髋臼，从而恢复肢体长度和正常的髋关节旋转中心，降低关节的接触应力，同时改善外展肌功能，纠正跛行。对于外侧壁缺损严重的病例，可利用截下的股骨头行植骨造盖术。
股骨的重建：术前应对股骨上段的畸形有充分的评估，注意前倾角的调整和人工股骨头的下降复位。置入股骨假体柄时应置于中立位或略前倾的位置，因为过度前倾的股骨颈畸形常会起误导作用［4］。对髓腔发育细小者应选择小号的股骨柄假体。术中软组织松解应彻底，包括关节囊、髂腰肌、内收肌和臀大肌的部分止点。髋臼假体置于真臼位置时往往单靠软组织松解难以复位，且肢体延长如超过4cm时可能会造成坐骨神经损伤。此时可行股骨近端截骨，根据情况截除2～3cm，每次切除0.5cm，反复试行复位，至能将股骨头复位，且软组织无过高张力为止。应尽量选择生物型股骨假体柄，因为骨水泥会渗入到截骨间隙内，影响骨愈合。臀中肌是髋外展的主要动力肌，在THR术后臀中肌的功能起很重要的作用，术中该肌功能的重建主要有大粗隆下移、臀中肌下移术，我们习惯用大粗隆下移术来重建臀中肌功能。
DDH是一种常见的髋关节疾病，晚期常造成患者髋关节功能病变，THR是治疗DDH的有效方法，手术适应症为严重的髋关节疼痛及功能障碍。术中应做充分的软组织松解，必要时可行股骨近端截骨，根据每位患者的具体情况选择合适的假体，根据患者年龄、骨质条件选用生物型或骨水泥型假体。因DDH患者长期臀部肌肉废用，术后康复较慢，需医护人员精心指导及患者刻苦锻炼才能达到最佳效果。
参考文献：
［1］ 朱振安．先天性髋关节发育不良的全髋关节置换术［J］.国外医学骨科学分册，2004，25：5-6.
［2］ 沈彬，等．全髋关节置换术治疗成人先天性髋关节脱位［J］.中华骨科杂志，2002，22：212-215.
［3］ 吕厚山，主编.人工关节外科学［M］.科学出版社，1998.125．
［4］ 卢世壁，主译.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.山东科学技术出版社，2001.356-362．