新辅助化疗联合保乳手术治疗老年局部晚期乳腺癌的临床分析
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摘要 目的：探讨新辅助化疗联合保乳手术治疗老年局部晚期乳腺癌的临床价值。方法：82例老年局部晚期乳腺癌患者给予TC化疗方案2～4周期，符合保乳条件的进行保乳手术。评价保乳手术并发症的发生率以及术后局部复发率、远处转移率等。结果：新辅助化疗的有效率81%，进行保乳手术的比例85.4%（70/82），总并发症的发生率20%，局部复发率5.7%，远处转移率8.6%。结论：采用新辅助化疗联合保乳手术治疗老年局部晚期乳腺癌患者，临床应用价值较高，值得推广。
关键词 乳腺癌；老年人；保乳手术；新辅助化疗
乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，其发病率随年龄的增加不断升高。全球约1/3的乳腺癌患者>65岁，发达国家则占50%左右。如何提高老年局部晚期乳腺癌患者的长期生存率并尽可能的兼顾生活质量就成为我们的关注重点。通过对我院近年来收治的82例老年局部晚期乳腺癌患者进行新辅助化疗，对其中符合条件的70例进行保乳手术，效果较好，现报告如下。
资料与方法
2009年1月-2011年12月收治老年女性期乳腺癌患者82例，年龄65～75岁，中位年龄68岁。所有患者经麦默通空心针穿刺活检确诊为乳腺癌，并进行IHC及FISH检测，取得雌孕激素受体情况及Her-2基因表达情况；化疗前临床分期为Ⅱb期（T3N0）42例，Ⅲa期29例，Ⅲb期11例；确定无放化疗和手术禁忌证，Karnofsky评分≥70分；化疗前经高分辨率彩超及乳腺钼靶片证实为单发病灶，瘤体大小5～7cm，平均5.7cm；排除炎性乳癌患者。
治疗方法：①新辅助化疗：考虑到表柔比星的心脏毒性以及老年患者多合并高血压、心脏病等基础疾病的情况，选择TC方案：多西他赛75mg/m2，环磷酰胺500mg/m2，21天1个周期，进行2～4周期。每2周期评价瘤体大小变化。②保乳手术：对于经过新辅助化疗后，符合保乳条件的患者，征得患者知情同意后进行保乳手术，即实施患侧广泛切除术或象限切除术，范围包括距瘤体至少1cm的正常乳腺组织，经快速冰冻病理证实切缘阴性者保乳手术成功，而切缘阳性者可继续扩大切除再次送检，两次病理证实切缘阳性者改行改良根治术。腋窝另取口行淋巴结清扫术。③术后综合治疗：术前未满足4周期化疗的术后继续完成4周期化疗，而后序贯放疗，雌激素受体阳性者给予芳香化酶抑制剂内分泌治疗。
观察指标：所有患者定期随访，记录保乳手术后皮瓣坏死率、皮下积液及患侧上肢水肿的发生率；记录患者的局部复况和远处转移情况。术后2年内每3个月复查1次，之后每6个月1次。
疗效评定标准：按照UICC实体瘤客观评定标准：①完全缓解（CR）：可测病灶完全消失；②部分缓解（PR）：各病灶最大两垂直径乘积总和减少>50%；③稳定（SD）：乘积总和增大
结果
所有患者均顺利完成至少2个周期TC方案化疗，未出现因重度化疗不良反应终止化疗的情况。其中2周期化疗后出现PD2例，改行改良根治术。经过2～4周期新辅助化疗后，CR18%（15/82），PR63%（52/82），SD16%（13/82），新辅助化疗有效率81%。经影像学评估72例患者具备保乳条件，成功实施保乳手术70例，2例患者因2次切缘阳性放弃保乳。
保乳手术后皮瓣坏死率1.4%（1/70）、皮下积液率4.3%（3/70）、患侧上肢水肿率11.4%（10/70），总并发症发生率20%。
所有患者随访26～42个月，中位随访32.2个月，无失访情况。保乳患者同侧复发4例，复发率5.7%（4/70）；同侧锁骨上淋巴结转移2例（2.9%）；远处转移率8.6%（6/70），其中肝转移2例，肺转移1例，骨转移3例。
讨论
许多研究显示，老年乳腺癌患者肿瘤分化好，病理类型主要为浸润性导管癌（74.3%），ER、PR阳性率高，Her-2表达率低，Ki-67比例低，细胞增值率低。但是老年患者死亡率仍然比较高，可能与就诊晚和诊断后治疗不足有关。所以一方面需要大力普及乳腺癌知识，另一方面要努力提高因就诊晚导致的局部晚期患者的治疗效果。
老年乳腺癌患者生物学特点和预后较好，但常合并多种慢性疾病，因此保乳手术是一项合适的选择。欧洲癌症治疗与研究组织（EORTC）10850试验发现改良根治和肿瘤区段切除联合内分泌治疗在无进展生存和总生存上无明显差异。这项研究支持对老年妇女恶性肿瘤局部广泛切除术联合他莫昔芬的治疗方案。但在老年局部晚期乳腺癌患者的治疗上尚缺乏循证医学证据，目前也无公认的临床诊治规范。而我们对于老年局部晚期乳腺癌患者通过TC方案新辅助化疗，择期后再行保乳手术等综合治疗，患者耐受好，局部复发率5.7%，远处转移率8.6%，相仿于国内类似研究中行改良根治术后随访数据，但并发症发生率低于改良根治术。因此新辅助化疗联合保乳手术在此类患者的临床应用价值在一定程度上是值得肯定和推广的。
在今后的研究中仍有两方面的问题亟待解决，一是老年患者多合并多种慢性病，一般情况较差，如何选择有效且不良反应较轻的化疗方案或者新辅助内分泌治疗需要更多的循证医学证据支持；另一个是继续扩大样本量，延长随访时间，在无进展生存和总生存率上进一步肯定本研究中兼顾疗效和生活质量的治疗方式，希望我国老年乳腺癌患者的治疗水平得到更大的提高。