从膜原论治类风湿关节炎

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【摘 要】 从膜原与类风湿关节炎之间的联系入手，通过两者各自的特点及其之间的关联，进一步阐述膜原在类风湿关节炎治疗中的治疗理论及其临床应用。

【关键词】 关节炎，类风湿；膜原；论治

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）属中医学“痹证”范畴，痰瘀互结、伏邪蕴积膜原，是其主要病机之一。膜原概念早于《黄帝内经》就有所论述，后经历代医家发挥与完善而成体系，其理论对痹证的治疗有重要的指导意义。

1 RA的特点

RA是一种以对称性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，属结缔组织病。基本病理改变为慢性滑膜炎和血管翳，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。临床表现为关节疼痛、肿胀甚至畸形，多数患者累及上肢近端指间关节，常导致畸形，同时可造成心、肺、肾等多脏器、多系统损害。

2 膜原的特点

膜原概念首见于《内经》，《素问・举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下。”《灵枢・岁露》曰：“至其内搏于五脏，横连募原。”膜原又称募原。自膜原概念出现以来，历代医家都对它进行了论述、解释和补充。白锋[1]指出，膜原一为“三焦”的辅助装置，参与人体体液循环与气化功能；二为机体防御病邪之藩篱，认为膜原跟淋巴器官与网状内皮系统相接近。苏云放[2]认为，膜原是邪气侵入人体时，所经过的体内所有间隙内的功能层和特定结构，如一个网状通透性屏藩，为三焦通行元气。

3 膜原与RA的联系

3.1 从病位上 痹证的发病部位如《灵枢・周痹》所言：“内不在脏，外未发于表，亦为半表半里之地。”RA病变主要累及关节、滑膜，外不在表，内不在脏，亦属“半表半里”之地，与膜原部位之“非表非里”相合，此其一也。《诸病源候论》云：“其伤于四时之气，皆能为病……即病者，为伤寒；不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春变为温病。”提示痹证邪伏于分肉、肉骨之间，亦为经筋膜原之所，正如《灵枢・周痹》言：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”此为其二。陆柳丹等[3]认为，膜原包含了现代医学的肌肉附着处、韧带、滑囊、滑膜、关节面、心包膜、心脏瓣膜、肺间质等解剖位置，这些均为RA的病变累及部位，此其三也。

3.1.1 免疫系统 聂红明[4]指出，膜原相当于人体中的免疫屏障系统。高嘉骏等[5]认为，膜原有广义、狭义之分，狭义膜原是表里气机通行的中心位置，是疾病发展至某一阶段的部位所在，其所提出的狭义膜原概念正类似免疫反应的场所。RA属免疫性疾病，与免疫系统息息相关。

3.1.2 筋膜、经筋 筋膜是指人体皮下纤维结缔组织。吴金鹏[6]指出，中医经筋、膜原皆属一个由筋膜组织构成的独立的功能系统。胡荣昕[7]认为，广义膜原指筋膜所分布之处。RA以疼痛为主症，其病变部位多累及筋膜、经筋（滑膜炎），因免疫紊乱导致局部炎症反应而发疼痛。

3.1.3 结缔组织 聂红明[8]认为，膜原即解剖学中关节膜（包括滑膜）、腹膜、胸膜、大小网膜、肠系膜、淋巴系统等结缔组织。张京安等[9]也同意膜原即是体内固有结缔组织和淋巴组织。邵学

鸿[10]从膜原的部位、形态、分布范围，及其与肠胃的关系相吻合的角度入手，认为膜原是腹腔内的结缔组织，而RA亦属结缔组织病。

3.1.4 周身空隙之处 高嘉骏等[11]指出，广义膜原是人体内相互联系的一个膜状组织系统，该系统广泛分布于脏腑、分肉、躯体、胸腹、腠理之间，与其空隙之处。江顺奎[12]认为，膜原涵盖了膈间、肠胃、脏腑脂膜之夹层，皮肉之间及皮里膜外之空隙处，而RA亦常累及心包膜、心脏瓣膜、肺间质等机体空隙之处。

3.2 从病因病机上

3.2.1 伏邪发病 “伏邪”的概念最早见于《内经》，《素问・生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必温病。”《灵枢・五变》亦云：“百疾之始期，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或停留。”是言其外感风、雨、寒、暑之气，停留于体内，待时而发的病机特点。邪伏膜原之说首见于吴又可《温疫论》，曰：“邪自口鼻而入，所客内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即内经所谓横连募原是也。”同时亦云：“此邪不在表，汗之徒伤表气，热亦不减；又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。”说明了膜原伏邪发病的病理基础。

而《内经》中对于痹证的病机阐述，也包含了伏邪发病，如《灵枢・贼风》载：“伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去。若有所堕坠，恶血在内而不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”RA亦属中医“痹”之概念，伏邪发病是其不可忽略的病机之一。侯雷

等[13]指出，RA的病因病机为本虚标实，邪伏筋骨关节肌肉、日久痰瘀痹阻经络是发病的重要因素。

3.2.2 湿热 对膜原理论阐发、应用以吴又可和薛生白为代表，根据两者治疗膜原病证的治法与湿热证治法大致相同，薛氏的“湿邪归于膜原”及吴又可《瘟疫论》中有关膜原位置的论述――“附近于胃”，即可将膜原病证看成是中焦脾胃湿热证的一个特殊证型。湿热秽浊之邪从口鼻而入，直趋中道，可归于膜原。而湿热痰浊停著肌肉经络，则见手足沉重，肢体疼痛，成为RA发病的重要原因之一[14]。

3.2.3 痰浊 《难经・六十六难》云：“三焦者，元气之别使也。”《素问・灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”说明三焦是人体正常津液运行的通道，津液运行失常则为痰浊。清代医家薛生白提出“膜原为三焦之门户”，由此观之，痰浊是膜原系统中甚为关键的病理产物。陈进春

等[15]指出，RA属“筋痹”范畴，痰浊伏邪为本病的基本病因，也是本病的关键，因“痰浊伏邪”，留滞于筋膜骨节之间（即膜原）为患，从而形成其他部位如皮下小结、淋巴结肿大及皮肤、神经病变等痰阻之象。其所强调的化痰湿、祛浊气则始终贯穿治疗RA始终，也是从膜原角度入手的理论依据所在。

3.3 从治法上 采用宣发膜原法，《温疫论》中的“达原饮”是吴又可创造性地运用宣发膜原法治疗温病伏邪所创。现代不少学者提出该法亦可用于痹证所伏之邪的治疗，认为通过内服中药、外以经筋刀解络、佐以熏蒸等序贯治疗，宣发膜原，引顽、伏之邪从膜原而出，则痹证得解[16]。

4 从膜原角度看待RA

综上所述，对RA的认识从病因上：痹证乃伏邪致病。病位上：邪在膜原，是属半表半里之地。主要病理因素：据《灵枢・贼风》“此皆尝有所伤于湿气”，结合临床RA缠绵难愈之特点，认为痹证膜原所伏之邪当以痰湿之邪为主，夹以他邪。在治疗上当从膜原入手。RA缠绵难愈，其性与痰湿相从，痰湿浊气胶着、凝滞膜原，非宣发无以根除，湿浊不去，余邪留恋，他邪复固，必为难治。故用方首选通达膜原、表里分消的达原饮。如《瘟疫论》所言：“此邪不在经，汗之徒伤表气，……又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，……宜达原饮。”

5 医家在治疗RA临床实践中对膜原理论的运用

贾红伟等[17]研究表明，宣发膜原方（达原饮加减）能够减轻病理损伤，改善滑膜细胞，调节细胞因子，达到治疗RA的目的。张莉等[18]指出，RA之痹与风寒湿三气杂感之痹不同，RA与膜原密切相关，故临床上以达原饮加味组方治疗RA，每获良效。除了用药物治疗RA，韦嵩等[19]通过对经筋――膜原系统的研究，用经筋膜原理论指导下的中医微创疗法治疗RA。他根据《灵枢・九针十二原》中提出的“大针”泻关节之水、“长针”锋利身薄的特点，创立了“经筋刀”“针刀镜”两种疗法治疗各类痹证，包括RA中关节损伤，疗效满意。

6 小 结

根据膜原与RA病位、病机及治法上的共性，从膜原入手解释RA的病理机制，以及通过诸多医家运用膜原理论治疗RA取得佳效上可以看出，从膜原论治RA不仅从理论上得以阐述，更从疗效上得到证实。RA的治疗作为一个世界性难题，已经有越来越多的医家在探寻更为有效的治疗方法。从膜原入手治疗RA亦是一种新的切入点与突破口。

7 参考文献

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收稿日期：2016-03-19；修回日期：2016-04-30