全麻与表麻下食管异物取出术的疗效对比分析
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方法 将120例食管异物住院患者随机分为两组,全麻组50例予咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、维库溴铵复合麻醉，表麻组70例行1%地卡因口咽部黏膜表面麻醉，观察两组并发症等情况。结果 全麻组发生并发症11例，发生率为22.0%，表麻组发生并发症41例，发生率为82.0%，两组并发症发生率比较有显著性差异（χ2=15.89，P＜0.01），全麻组并发症发生率较低。结论 全麻下食管异物取出术,并发症少，是一种安全有效的方法，值得临床推广。
【关键词】 食管异物；麻醉方式；并发症
文章编号：1003-1383(2010)02-0149-02 中图分类号：R 655.4 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.015
食管异物在耳鼻咽喉科较常见,异物种类较多，如能正确处理,并发症较少。临床上常采用全麻或表麻下经硬食管镜下异物取出术，笔者就两种麻醉下经硬食管镜下异物取出术做一对比观察，现将结果报道如下。
资料和方法
1.一般资料 2005年2月至2010年2月我院收治的120例食管异物住院患者中，男75例（占62.5%），女45例（占37.5%）；年龄最小2岁，最大86岁，平均54.63岁。动物类异物(包括羊骨、猪骨、兔骨、鱼刺、鸡骨、猪皮、肉片等)共50例(占41.67%)；金属类异物(包括硬币、纪念币、游戏币、别针、铁片、铁钉、铜片、图钉、易拉罐拉环等)共45例(占37.50%);化学合成类异物 (包括玻珠、塑料片、塑料瓶盖、义齿等)共15例(占12.50%))；植物类异物(包括话梅核、枣核、桃核、杏核、荔枝核、龙眼核等)共10例(占8.33%)。病程最短1 h，最长30天。所有病例均有异物吞入史,就诊时均有吞咽疼痛，进食困难。所有病例经X线透视或食管泛影葡胺造影确诊。随机分为两组，全麻组50例，表麻组70例，两组患者年龄、性别、病程及病情等差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。
2.麻醉方法 两组病例均于术前30分钟常规肌肉注射阿托品0.01～0.02 mg/kg，苯巴比妥钠5～10 mg/kg。全麻组建立静脉通道，静注咪唑安定0.06 mg/kg，芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg诱导麻醉后行气管插管。表麻组70例行1%地卡因口咽部黏膜表面麻醉,不辅用任何全麻药物。
3.观察指标 两组不同麻醉状态下取出食管异物出现并发症的情况。
4.统计学处理 计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。
结果
全麻组发生并发症11例，发生率为22.0%，其中黏膜损伤3例，未能一次滑入胃中7例，牙齿损伤1例。表麻组发生并发症41例，发生率为82.0%，其中黏膜损伤16例，未能一次取出8例，滑入胃中4例，呼吸困难5例，食管周围感染3例，牙齿损伤3例，气管食管瘘2例。两组并发症发生率比较有显著性差异（χ2=15.89，P＜0.01），全麻组并发症发生率较低。
讨论
在表面麻醉下行食道异物取出术，因患者恐惧不合作、表面麻醉不充分、术中剧烈挣扎、反抗、头颈部扭动甚至坐起,特别是颈短、精神紧张、思想压力大、颈椎疾病、异物较难处理的患者，这种情况下食管镜进入紧闭的食管入口,很难窥见异物与食道前后左右的关系，盲目进行手术，特别钳取锋利异物时,并发症明显增多。轻者食管黏膜损伤、出血,重者可致黏膜严重裂伤。表麻组中有16例出现不同程度的黏膜损伤，与表面麻醉下患者清醒状态下恐惧、挣扎、反抗、不合作、食管入口紧闭有关。3例颈短且患颈椎病者因麻醉不充分咽反射敏感，术中恶心、呕吐，导致牙齿脱落。1例巨大异物的患者取异物的过程中，食管肌肉不够松弛，强行插镜，术后出现气管食管瘘。1例尖锐锋利异物的患者在黏膜下取异物的过程中，出现食道痉挛，异物先刺破食道前壁再刺破气管后壁，术后亦出现气管食管瘘。另有2例患者因精神紧张，思想压力大，不合作导致手术失败而重新选择全麻手术。3例食管周围感染，考虑与食管壁严重损伤、穿孔、异物停留时间过长有关，严重者可形成脓肿［1］。对于小儿食管异物,有学者［2］认为,由于年龄较小,气管及喉软骨较柔软, 食管镜进入食管, 易压迫食管前壁，导致气管受压变窄,可引起呼吸困难甚至窒息,导致手术失败。表麻组中3例小儿因出现此现象而改行全麻下取异物。
随着麻醉技术的提高,全麻逐步成为一种安全而可取的麻醉方式，而全麻下食管异物取出术亦逐渐成为一种较佳的手术选择方式。本文全麻组病例采用异丙酚、咪唑安定、芬太尼、维库溴铵复合麻醉。异丙酚是一种新型的快效、短效静脉，其主要作用是镇静，而镇痛作用弱，不能有效抑制应激，剂量较大时易引起呼吸、循环抑制，而芬太尼镇痛确切，两者合用具有协同作用，可减少用药量，增强镇静镇痛的效果，减少不良反应，故临床上采用芬太尼、丙泊酚比较普遍［3］，如遇强刺激或较长时间的刺激时，常需以深镇静对抗，需追加异丙酚剂量，但心血管和呼吸抑制率随之增加。咪唑安定属新一代苯二氮卓类药物，具有良好的镇静和顺行遗忘作用［4］,对心血管和呼吸影响不大，毒副作用小，特别是其顺行性遗忘（即患者对手术当日入手术室后的外显记忆情况），使患者完全遗忘，能消除患者恐惧感。咪唑安定和异丙酚合用作诱导麻醉时,减少了异丙酚术中追加剂量，既可降低异丙酚剂量相关性的心血管及呼吸抑制发生率,对患者的呼吸、循环干扰小，又能很好地抑制食管镜置入时强刺激引起的不良反射［5］。维库溴铵作为麻醉肌松药，能减少肌肉痉挛，使食管肌肉松弛，便于进镜。异丙酚、咪唑安定、芬太尼、维库溴铵四者全麻诱导既可发挥各自的优点,又可避免各自的不足，合用具有协同作用。全麻患者给予咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、维库溴铵等诱导麻醉后行气管插管,气道通畅，患者无挣扎，可保持适宜的，食管入口及食管肌肉松弛，可窥见异物与食道前后左右的关系，有的放矢进行手术，避免盲目性，手术时间缩短,减少了手术并发症，特别对于尖锐锋利异物、巨大的异物、存留时间长的异物，并发症严重患者及不合作儿童，增加了一次取出异物的成功率，表麻手术下所遇到恶心、呕吐、恐惧、挣扎、反抗、不合作、食管入口紧闭、呼吸困难、窒息等问题得以解决。全麻组中7例患者异物滑入胃中，与食管肌肉松弛，异物易滑入胃中有关。全麻组中黏膜损伤较表麻组少，考虑与全麻下患者安静，适宜，食管入口及食管肌肉松弛，易窥见异物与食道前后左右的关系有关。对儿童而言，全麻下手术可避免日后长久存在的心理生理创伤,有利儿童心身的健康成长。
通过全麻和表麻下食管异物取出术并发症的比较, 发现全麻组并发症发生率较低（P＜0.01），提示丙泊酚、咪唑安定、芬太尼、维库溴铵复合麻醉能充分满足手术医生的操作和消除患者的恐惧,认为全麻下食管异物取出术,创伤小，并发症少，是一种安全有效的方法，值得临床推广。
参考文献
［1］张东卫，刘育琼，彭巧华.静脉麻醉辅助上消化道异物取出术52例分析［J］.中国医药导报，2008，5（12）：154-157.
［2］黄哲洙，孙 坤.小儿食管异物120例临床分析［J］.中国现代医生，2008,46(35):159-160.
［3］韩劲松. 异丙酚复合芬太尼麻醉在门诊手术的应用［J］.医学信息•手术学分册,2007,20(2):173-174.
［4］陈 丽.咪唑安定联合芬太尼和异丙酚在无痛人工流产中的应用［J］.吉林大学学报(医学版)，2005,31(3):394.
［5］徐国亭,李中巧,冯雨人.异丙酚咪唑安定复合麻醉用于小儿食管异物取出术的临床观察［J］.现代中西医结合杂志,2005,14(19):2593，2595.
(收稿日期：2010-03-10 修回日期：2010-04-12)