二维超声和声学造影诊断1027例脾破裂及对治疗决策的影响

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脾脏是腹腔重要脏器，因质脆和血运丰富，各种外伤时（包括军事训练和战时）最易伤及，在腹部脏器闭合性损伤中约占25%[1]。98医院与市110急救中心联动，每年因交通事故伤、高处坠落伤、碰跌刀棒击伤等致脾破裂患者不少。本文分析98医院特诊科10年间经二维超声和声学造影诊断的1027例脾破裂患者，旨在探讨超声在诊断脾破裂中的临床意义及对治疗决策的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2002年12月到2012年12月因外伤来98医院急诊和门诊的1027例脾破裂患者，男752例，女275例，年龄7～82岁，平均32.7岁，中青年多于老年幼童。其中交通事故伤占81.27%，高处坠落伤占13.51%，碰跌刀棒击伤占5.22%。急诊来院时间为受伤0.5～8 h。

1.2仪器和方法

二维超声：先后采用便携式GE Logic Book、Sonosite Micromax、GE Vivid 7以及Siemens AS2000等超声仪检查，探头频率为2.5 ～5.0 MHz。患者取平卧位，必要时右侧卧位或坐位，沿肋间及肋缘下多切面扫查。密切观察和记录脾脏大小形态，包膜完整性，包膜线中断部位（脏面、膈面），包膜下有无积液，脾实质回声均匀性及有无异常回声（减弱、增强、混合），异常区域CDFI情况（无、微弱），腹腔积液情况（脾周、肝肾隐窝、肠间或全腹）。超声声学造影：采用Siemens AS2000超声诊断仪，声学造影剂为SonoVue（声诺维）。患者取仰卧位，先行脾脏二维超声检查，然后将造影剂冻干粉融入5 mL生理盐水，经肘静脉团注2.4 mL，再注射5 mL生理盐水冲管。必要时可重复以上操作，以观察其他可疑损伤脏器，两次注射时间间隔10～15 min。注射造影剂的同时启动超声仪内置计时器及录像记录，实时观察记录病灶的位置、形态、大小、边界等显影情况，约3 min。造影后的图像资料由2～3名医生共同分析，最后作出脏器损伤情况的诊断报告。

2结果

1027例中935例超声诊断明确，符合率91.04%（其中二维895例，造影40例）。漏诊60例，占5.84%，其中49例为肝脾联合伤伴腹腔大量积液，11例为迟发性脾破裂；误诊32例，占3.12%， 其中19例为肠系膜血管伤伴腹腔大量积液，7例肠管破裂伤伴腹腔积液，4例为腹腔积液、脾形态异常，1例为脾恶性淋巴瘤伴腹腔积液，1例为胃刀刺伤伴腹腔积液。935例脾损伤的超声表现和分类见表1。治疗决策选定：749例行手术治疗，与术后病理标本及手术记录对比；186例行保守治疗，并多次复查B超监测，前后超声图像对比，或与CT、超声造影对比。脾破裂多见于脾下极实质，常并发左下胸肋骨骨折、血气胸。

3讨论

本组资料分析其超声对脾外伤的总体诊断符合率为91.04%，似略高于已有文献报道的88.4%[2]，但二维超声的诊断符合率则与报道非常相近（895/1027，87.15%）。其诊断符合率的提高主要与近期采用了超声声学造影技术有一定相关。在本文漏诊、误诊的92例中，其绝大多数来自在未应用超声造影之前。

脾破裂分为中央型、包膜下和真性破裂3种：（1）中央型脾破裂 本组85例。破损在脾实质深部，声像图表现为脾脏增大，包膜未见连续性回声中断，脾实质深部局部回声杂乱，可表现为减低、增强或混合性回声，CDFI大部分未见血流信号，少部分可见微弱血流信号；脾周及腹腔其他部位未见积液（图1）。（2）包膜下脾破裂 本组176例。破损在脾实质外周部，声像图表现为脾脏增大，包膜线未见回声中断，脾包膜下可见液性暗区，脾实质外周部局部回声改变，可表现为减低、增强或混合性回声，亦可只见包膜下线状或条带状液性暗区，CDFI包膜下未见血流信号；脾周及腹腔其他部位可有少量积液（图2）。（3）真性脾破裂 本组674例，占大多数。破损累及被膜，声像图表现为脾体积增大为主，亦可正常，脾包膜线连续性回声中断或不规则性缺失，脾实质内异常回声呈增强、减弱或混合杂乱，CDFI未见异常回声区血流信号，脾周及腹腔其他部位见游离液性暗区（图3）。

图1中央型脾破裂

图2包膜下脾破裂

图3真性脾破裂 （1）了解受伤时间，选择合理监测的时间点，对分析图像，避免假阴性有较大帮助。伤后尽早超声检查对发现伤情固然重要，但过早的超声检查却易造成“假阴性”的出现。伤后早期，部分近脾包膜实质的挫裂伤，破口小，包膜断裂不明显，超声分辨率有限，易造成漏诊，形成“假阴性”。对于此类“假阴性”患者，应结合临床表现进行连续动态的超声监测，本组935例样本中有142例为短小浅裂口，经入院后8～26 h复查B超，发现原先的短小浅裂口发展为脾内血肿增大或明显的脾破裂。对于此类患者，超声监测时间点的合理选择十分必要。（2）对左侧胸肋骨骨折、“脾区”疼痛而急诊超声检查无明显阳性所见的可疑患者不能轻言放弃。在检查中发现，大部分的真性脾破裂易于诊断，但短小裂口的真性脾破裂、与脾实质回声相近的中央型脾破裂以及位置“隐匿”的包膜下脾破裂有时较难于发现。此时应结合外伤病史的受伤部位和受伤类型，多切面仔细扫查，对于脾上极及膈面易受肺气体遮盖的区域嘱患者深吸气后反复扫查，并及时追踪随访，警惕迟发性脾破裂（DRS）的发生，必要时建议行超声声学造影。千万不能一次“阴性”就放松警惕，思想麻痹。据报道，迟发性脾破裂的误诊率、病死率要明显高于一般的脾破裂[3]。（3）留意脾分叶畸形，避免误诊为脾损伤。本科有4例脾分叶畸形伴腹腔积液的患者误诊为脾破裂，和文献[4]报道相似，故对脾分叶畸形应格外留意鉴别。两者的鉴别方法是，脾分叶畸形其脾实质内裂隙状低回声带十分整齐，境界清晰如“刀切状” ；而脾破裂的回声多不规则，边界不清，断端回声杂乱不光整。（4）超声、CT互补应用。多数患者为胸腹联合伤，左侧血气胸常致皮下气肿，左下胸壁的皮下气肿强反射回声干扰容易造成脾图像不清晰，而患者伤后特殊的限制性也会造成检查不便，许多患者因疼痛不能积极配合转换。此时，应建议及时腹部CT检查，以免误了最佳抢救时机；若伤情许可，等皮下气肿消散后再行超声检查。

常规二维超声虽然是临床医师首选的常用方法，但是脾损伤回声变化多样，不典型的新鲜挫伤灶回声可与脾脏接近，或略高或略低于脾脏正常组织回声，在普通二维上与正常脾组织声阻抗差甚小，容易造成漏诊[5]；而陈旧脾内血肿回声却可呈极低回声，甚至为有假包膜包裹的无回声[6]，易误诊为脾占位性病变或脾囊肿。声学造影能很好地弥补这两方面的不足，可通过正常组织和病变组织造影增强结果的对比，判断该组织器官中有无局部灌注异常和异常范围等来作出诊断。超声造影脾损伤声像图主要表现为充盈缺损或者片状散在充盈。超声造影与二维超声相比，除比普通二维更清晰、直观，以及和普通二维一样可用于监测血肿的变化外，还发现造影时其损伤病灶普遍较二维超声测值大（本组有25例测值范围增大，平均增大11.3 mm×5.1 mm），且能发现二维超声未显示的某些损伤病灶（本组8例），提高不典型脾损伤的检出率，为临床选择治疗方案提供可靠依据（本组3例随访观察至血肿吸收消失，余脾脏血肿先后行手术治疗）。（图4A、图4B）然而，超声造影和普通二维超声一样受气体反射以及骨组织对声吸收衰减等因素的影响，若病变位置较深，受肺气和肠气强反射干扰时仍需注意防止漏诊。

图4A二维超声示脾破裂图4B声学造影示脾呈多处破裂据研究，脾脏在免疫系统中有独特的重要性[7]，还可减少伤后暴发性感染、败血症的发生，在防止血栓形成上也有着举足轻重的作用。保全功能并减少手术治疗的附加损伤是损伤控制的重要理念[8]，脾损伤时尽量采用简单易行、保全脾脏功能的非手术治疗方法已成为趋势[9-10]，传统的脾切除术将越来越少采用。超声检查有着经济、直观、无放射性的特点，比CT更灵活机动，更适用于跟踪随访，更符合该临床趋势的变化，它可反复观察脾实质内损伤病灶的回声变化，范围有无扩大，腹腔积液量有无增多，把及时可靠、动态变化着的超声诊断提供给临床，直接影响临床治疗决策的制定。笔者建议，脾脏质脆和血运非常丰富，发生真性破裂时往往出现危及生命的出血性休克，此时必须行脾切除术以挽救患者生命；对于中央型及包膜下的小破裂、小血肿则选择合理复诊时间，在超声反复监测下掌控伤情变化，尽量多保脾、少切除脾脏或做脾修补手术，青少年患者更应如此[11]。笔者体会：检诊时间、损伤类型、损伤范围大小和血肿变化是直接影响脾破裂治疗决策的主要因素。

参考文献

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[2] 张宇靖，孙立群. 超声与CT在急性肝脾破裂诊断中的应用价值[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2008，29（16）：1983-1984.

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[6] 周永昌，郭万学. 超声医学[M].4版 .北京：科学技术文献出版社，2003：902-902.

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[8] 黄志强，损伤控制：外科学新进展[J]. 中华急诊医学杂志，2011，10（1）：60-62.

[9] 陈强谱，王庆华. 脾损伤的非手术治疗[J]. 中华急诊医学杂志，2005，14（3）：258-259.

[10]严强，张国雷，茹利新，等. 联合选择性脾动脉造影和栓塞治疗闭合性脾损伤[J]. 中华急诊医学杂志，2007，16（12）：1318-1319.

（收稿日期：2013-04-22）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.031

作者单位：313000浙江省湖州，第98医院特诊科

通信作者：张生光，Email：

p1426-p1429