腹腔镜在腹部外科的临床应用进展
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文章编号：1003-1383(2008)04-0492-03中图分类号：R 656.061 文献标识码：Aお
近十年来，腹腔镜在外科的应用日益广泛，已取代了部分传统手术，并取得惊人的进展，从单纯的胆囊切除发展到胰十二指肠切除等高尖手术，给外科领域带来了一次革命性的突破，逐步形成了微创外科这一发展的新模式。腹腔镜超声刀的使用促进了微创外科的发展，近几年其在腹部外科手术的微创意义愈加明显，表现在手术局部创伤小和全身应激反应轻。腹腔镜的临床应用研究作为21世纪外科领域的重点发展课题之一，研究成果对微创外科的进一步发展起着重要的促进作用，逐步实现电子传递信息，推动远程学术交流。本文就腹腔镜在腹部外科应用的现状及进展作一综述。
腹腔镜在腹部外科应用的微创意义
腹腔镜超声刀具有特别的优越性，应用腹腔镜超声刀施行腹部外科手术可使组织蛋白分解凝固，产生止血、切割、分离的效果，与电凝相比具有切割精确、可控制的凝血作用、组织的热损伤小，极少有烟雾和焦痂，手术野清晰，使手术时间缩短。无电流通过病人身体，避免组织电传导损伤［1］。由于腹腔镜超声刀具有上述优点，使得一些腹部复杂手术和恶性肿瘤的根治手术得以完成，使腹腔镜在腹部外科临床应用的微创意义更加明显。
其微创意义主要表现在对局部创伤小，全身应激反应轻及对免疫系统功能影响小。
局部创伤小即手术创伤小，主要表现在［2］：①开腹手术需要大的切口来显露术野，而腹腔镜外科手术不需要大切口，所用的照明可深达手术野，且有放大效果，也无需改变和气腹压力及牵拉便可达到手术所需要的术野。固有套管保护，腹壁多个小切口不受牵拉，其损伤程度的总和比相当于它的传统手术小;②手不进人腹腔减少了脏器的损伤和对脏器功能的干扰，术后胃肠功能恢复快，腹内粘连反应少;③腹腔镜手术需要无血的手术环境，手术操作多是凝、止血再分离或边止血边分离。随着腹腔镜技术水平的提高和经验的累积，一般的胆囊切除术只需要20～30 min，出血量少，平均为25 ml，而结肠切除手术只需2 h，脾切除和肾上腺切除手术约需30～100 min，平均出血量少于开腹组，缩短手术时间无疑减少了创伤［3,4］。
全身反应轻,主要观察相关系统对手术的应激反应。观察
神经体液系统反应多以肾上腺皮质激素皮质酮(corticoste)为测定指标。国外学者Kuntz等用鼠做腹腔镜结肠切除手术的实验研究， Berguer也用鼠做腹腔镜胃底折叠术的实验研究，结果均表明，腹腔镜手术组血浆皮质酮水平明显低于开腹手术组，两组之间的统计学差异具有显著性(P＜0.05)，表明腹腔镜外科手术的机体应激反应明显低于开腹手术［5］。在
免疫系统中，白细胞介素(IL1，IL2，IL6)对创伤和感染有较强的反应，是测定组织损伤程度的常用指标。国内外大量研究结果表明，腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术后白细胞介素均有升高，但开腹者的升高水平比腹腔镜者明显［6］。另一个观察指标是术后脏器功能恢复情况，
由于腹腔镜手术对局部创伤小，全身应激反应轻及对免疫系统功能影响小，术后脏器功能恢复快，患者可在短期内恢复正常活动及进食。腹腔镜胆囊切除术后当天或第2天便可下地活动和进食，一般在术后3～4天出院。腹腔镜脾切除术后2天恢复肠功能，可进流食，术后住院平均为5天。腹腔镜结肠切除术后肠功能恢复和进食时间以及术后住院时间也明显短于开腹手术［7］。
腹腔镜在腹部空腔脏器手术的应用
腹腔镜下胆囊切除术(LC)与开腹胆囊切除术(OC)相比，LC具有创伤小、患者痛苦少、住院时间短、脏器功能恢复快等优点，已逐渐取代传统开腹胆囊切除而成为一种常规手术，但胆囊管和胆囊动脉的变异以及胆囊与周围组织的粘连，仍是腹腔镜外科医生永恒的话题［8］。胆囊管、肝总管、胆总管、小网膜孔和右肝脏面，在LC中的充分暴露是安全、清晰解剖胆囊动脉、胆囊管，是预防术中出血、胆总管损伤的重要保证。现在腹腔镜用于胆道的手术有胆总管探查、纤维胆道镜取石、T管引流、胆总管一期缝合等。主要并发症有胆瘘、胆道出血、结石残留、胆管狭窄等。为了减少并发症的发生，国内外学者做了许多有益的探索，其中三镜(纤维十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜)联合对胆总管结石的治疗取得了显著效果；另外，腹腔镜超声诊断仪的应用也为术者提供了最直观的术中影像学资料。据统计，约70％～80％的胆总管结石及胆道狭窄的治疗已能用内镜完成，不再需要复杂的外科手术［9］。目前，肝内胆管结石的腹腔镜外科治疗仍是外科医生努力的方向之一。
腹腔镜胃肠手术与其他腹腔镜手术有所不同［10］，存在不少的难度与复杂性：①胃肠手术涉及范围较广泛，从而增加了手术的难度。②胃肠血供复杂而丰富，且血管变异多，不易辨别分离，操作稍有不慎即可导致大出血，或引起某段肠管的血运障碍。③消化道手术不仅是病灶的切除，更重要的是消化道的连续性重建。④腹腔镜下胃肠癌肿切除有可能使癌细胞转移。因此，腹腔镜在胃肠手术方面的应用仍存在一些争议，但腹腔镜以它对患者创伤小、痛苦小、康复快、住院时间短等优点，使许多学者不倦的探索。目前，国内外学者对腹腔镜下胃手术的争论焦点在于对胃癌的根治，一是手术的适应证，二是术式的选择，三是能否达到根治。许多学者认为腹腔镜手术可用于早期胃癌，而中晚期胃癌值得进一步探讨［11］。腹腔镜下小肠手术争论的焦点在于小肠梗阻的治疗。小肠梗阻80％以上是由肠粘连引起。有学者对临床资料进行了回顾性分析，发现约60％的小肠梗阻可在腹腔镜下得到治愈，恢复时间较开腹手术显著缩短［12］。因此，腹腔镜下手术治疗小手术肠梗阻具有一定的优越性，但从统计数字来看，手术仍然具有较大的风险，提请严格把握适应证。腹腔镜下直、结肠手术一般用于癌肿根治。出血少、创伤小等优点较突出，目前已较广泛应用于临床。但有学者对腹腔镜术后肿瘤的种植情况进行了研究，发现术后腹腔种植率和切口种植率均明显高于开腹手术。另有学者持不同意见，认为腹腔镜术后癌细胞是否发生转移，关键在术者的操作技巧。可见术者的临床经验和腹腔镜操作的熟练程度是决定直、结肠癌能否得到根治的关键因素。
腹腔镜在腹部实质性器官及创伤的诊治
腹腔镜脾切除术(LS)可用于治疗大多数脾脏疾病，手术适应证大致与开腹脾切除术(OS)相同［13］。包括：①需行脾切除治疗的血液病患者;②脾脏良性占位病变，如脾错构瘤、脾多发性囊肿、肉芽肿性脾炎等;③继发性脾功能亢进;④外伤性脾破裂，无法保脾且出血速度较慢者，在患者条件允许的情况下可急诊行LS。绝对禁忌证与OS相同，相对禁忌证：①膈疝和肥胖患者;②急性腹膜炎、有左上腹手术史;③脾脓肿等脾感染性疾病;④中、后期妊娠;⑤脾脏恶性肿瘤;⑥脾动脉瘤;⑦淋巴瘤伴脾门淋巴节肿大;⑧门脉高压症。原发性血小板减少性紫癜患者脾脏不大，是开展LS最理想的疾病。LS要求脾脏长径≤15 cm，如果脾脏过大，会增加手术操作难度。以往人们不敢在腹腔镜下处理门脉高压症曲张的血管，如今超声刀、EndoGIA的逐渐普及和手辅助腹腔镜技术的推广，已有很多用手助腹腔镜行脾切除加门奇静脉断流术［14］，完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术也有报道［15］。
目前对于肝脏LLR病例的选择局限于开腹手术适应证的范围，一般认为：①传统开腹手术的禁忌证;②病变体积过大，范围超过2个以上肝段;病灶位置相对靠后、过深，影响第一和第二肝门暴露和分离;紧邻或侵犯下腔静脉或肝静脉根部;③肝癌并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清;④有上腹部手术史且腹内粘连严重等均属于LLR禁忌证［16］。国外研究表明，腹腔镜可以在一定范围内扩大肝切除术的适应证，AbdelAtty等［17］对3例开腹手术禁忌的肝硬化失代偿期患者安全地实施了LLR，但涉及病例较少。总体说来对比开腹肝切除术，现阶段LLR适应证还相对局限。肝脏是体内最大的实质性器官，出血和止血是肝脏外科的主题。切肝时控制出血是腹腔镜手术的关键，目前无合适的肝门阻断器械和缺乏理想的腹腔镜切肝设备，一直是手术的最大困扰［18］。腹腔镜下切肝器械除要求尽量减少切肝时出血外，同时还要能分离和处理肝脏内大的血管和胆管，降低出血和胆漏的发生率。现有的肝脏实质离断技术有高频电刀、水喷刀、氩气刀、微波刀、超声刀、血管吻合器等，应用时均有不同程度的缺陷。
目前对胰腺腔镜手术的报道不多，主要用于对胰腺内小肿瘤的摘除、胰体尾部的切除和胰腺空肠吻合术。胰体尾的切除涉及到脾脏保留与否，关键是要看胰尾与脾脏是否有粘连，腹腔镜下关闭切割器的应用也使胰的处理极大地简化。胰管空肠的吻合主要应用于胰头的占位病变。胰腺腹腔镜手术的成功与否，关键在熟悉胰腺本身和其前后血管走行及变异，术者的经验和手术操作技巧也是手术成功的保证。目前，腹腔镜下胰十二指肠的切除仍是内镜外科医生努力的方向［19］。急性胆源性胰腺炎可急诊行电视腹腔镜胆囊切除术，以缓解胰腺炎症。急性坏死胰腺炎亦有经腹腔镜行腹腔冲洗引流术的报道。电视腹腔镜在腹部创伤诊治方面有明显的优势［2］：①直视下对大部分血流动力学稳定的腹部外伤患者进行明确的诊断和治疗，避免了不必要的开腹探查。②术前明确诊断，降低阴性剖腹探查手术率。③使术者对伤情做到心里有数，指导切口和术式的选择。但是，电视腹腔镜对腹部创伤仍存在明显的局限：①外伤后血流动力学不稳患者为腹腔镜探查的禁忌证。②腹腔镜对腹膜后创伤的诊治仍值得探讨。③腹腔镜对腹部脏器损伤的处理能力仍受到器械制约。因此，电视腹腔镜对腹部创伤的探查应严格掌握其适应证和禁忌证，把握好中转开腹指征和时机，充分发挥腹腔镜急症腹部探查的优势。
新的微创外科设备的应用及发展前景
随着科技的飞速发展，各种先进的科学技术都在向医学渗透，包括微电子学、计算机技术、光电技术、电信技术等，将使得腹腔镜技术更趋现代化、合理化，模拟更逼真。可以预见，腹腔镜外科在广度和深度上会不断取得进展。主要的发展有以下几个方面［2，20，21］：①模拟手，科学家们正在致力于利用一些横断传感仪器和设备，使医生的手在操作时通过操作器械产生“手感”，使得腹腔镜技术近似于医生手的操作。②机器人，人们正在利用自动化系统，利用机器人进行各种腹腔镜技术的操作，有关这方面的研究已有报道，可望在不久的将来得以实现。③网络化，通过卫星建立世界范围内的信息网、联络网、操作网点，使得医生对患者的诊治通过电讯电传，远距离对话而完成。通过计算机操作控制机器人而能够完成远距离的手术操作。④腹腔镜外科手术远程学术交流随着电子信息传递技术的进步，在有宽带高速网络的地方，可通过网络系统进行腹腔镜远程手术学术交流，远程手术会诊和远程手术。上海瑞金医院郑民华教授介绍该院曾与江苏无锡和苏州进行远程手术演示和会诊，效果很好。⑤微创外科是21世纪外科发展的重点课题之一，微创外科发展条件已具备，关键是改变观念。首先作为一个先进医学工作者应当认清和跟上科学发展形势，树立以患者为本的医疗原则，选用和掌握使患者得到合理治疗而受损伤最轻的治疗方法。微创外科与传统外科是相辅相成的，微创外科必须以传统外科为基础，以传统外科的标准来衡量微创外科的治疗效果，以传统外科为后盾。微创外科是今后外科的发展方向，有一个集中、扩散、推广、普及的过程，需要全体外科医生共同努力。
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