我院小儿全静脉营养液的合理性分析
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摘要：目的 对本院小儿全静脉营养液（TPN）的处方进行合理性分析，为临床应用提供参考。方法 随机抽取我院2012年7月～2014年5月的小儿TPN处方，对1500例TPN配方的成分组成进行统计，并对其合理性及稳定性影响因素进行分析。结果 本院小儿TPN处方设计基本合理，但仍存在含氮量偏低、处方添加的组分过多等问题。结论 TPN的合理应用应做到个体化配方给药，临床医生和药师应多沟通学习，才能为小儿提供安全有效的营养支持治疗作用。
全静脉营养（total parenteral nutrition，TPN）是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水七大营养要素按比例混合称为全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）。为营养不良患者提供完全胃肠外营养支持[1]。本院儿童院区自从2012年5月份建立静脉用药配置中心（PIVAS）以后，整个儿童院区的全静脉营养液都集中在PIVAS调配。为更好地向临床提供服务，而随机抽取1500份小儿全营养液处方进行统计分析与评价。
1临床资料
收集2012年7月～2014年5月的小儿TPN处方，随机抽取1500张，将每张处方中使用天数、处方组成、电解质浓度、葡萄糖含量等信息汇总，并进行统计分析。
2结果
2.1小儿TPN处方药物品种组成 由于我院是儿童专科医院，所以配置的营养液只针对儿童，故组成营养液的组分有许多都是专供儿童应用的，如儿复方氨基酸（19AA-Ⅰ）。我院TPN处方药物品种组成包括，脂肪乳类：10%、20%中长链脂肪乳；氨基酸类：19AA-Ⅰ、18AA-Ⅰ；葡萄糖类：50%GS、10%GS、5%GS；电解质类：10%Nacl、10%KCl ；水溶性维生素类；脂溶性维生素类和其它营养成分。
2.2全静脉营养液配制情况，见表1。
2.3不合理的全静脉营养液 大部分全静脉营养液（97.7%）都符合规定，但也有部分营养液（2.3%）是不合理的。不合理的因素主要有：电解质浓度超量，维生素用量大，氨基酸缺失或用量偏少，营养液组成中含有非营养素成分等。这些不合理因素会影响TPN的稳定性，其中脂肪乳剂和维生素的稳定性最容易受到影响。
2.4 TPN中存在的配伍禁忌 药物的配伍禁忌可分为药理学、化学及物理的配伍禁忌。当多药配伍时，由于pH的改变，各组分之间也会产生各种变化，引起沉淀、变色、降解等[2]。如维生素C与维生素K1有配伍禁忌，脂肪乳与氯化钾等电解质有配伍禁忌，磷酸盐与葡糖糖酸钙有配伍禁忌。
3讨论
3.1 TPN 组分 合理性TPN的基本成分为葡萄糖、氨基酸和脂肪乳，以及提供肌体每日需要的维生素、微量元素和电解质等。肠外营养中最佳的非蛋白能量来源应是糖和脂肪乳的双能源，占人体消耗的85%；氨基酸为TPN的氮源，维持肌体的氮平衡及增加蛋白质的合成[3]。
3.2影响全肠外营养液稳定性的因素
3.2.1葡萄糖 药典规定葡萄糖溶液的pH值为3.2～5.5。TNA中葡萄糖溶液的加入直接降低了溶液的pH值，通过减少小乳滴间的表面电荷如电位，导致乳滴间排斥力的消失而使脂肪乳剂不稳定。高浓度葡萄糖的pH相对较稀的更低，储存过程中降解的可能性也大，因此对TNA稳定性的影响可能越大。每种协定的TNA处方均应检测实际的pH值，TNA液的最终PH值应控制在5～6。另外，葡萄糖浓度过高时，可使部分脂肪表面受损，颗粒之间空隙消失，使脂肪颗粒凝聚。故葡萄糖的最终浓度控制在23%以内为宜。本次抽取的营养液处方中，葡萄糖浓度超过23%的处方占不合理TPN处方的25.6%。
3.2.2电解质 TPN中存在的电解质，特别是多价离子，在乳剂中可能中和负电荷，而导致乳粒间静电斥力的消失，乳粒聚集又可能在两个乳粒之间形成电桥作用，直接导致乳粒的融合。一般价数越高，对脂肪乳的破乳作用越大。虽然1价的金属离子作用较弱，但如果达到一定的浓度，也会产生"破乳"的作用。要注意TNA液中的电解质浓度，尤其是多价金属离子的浓度，不要超过临界范围。一价阳离子钠的浓度
3.2.3脂肪乳 脂肪乳剂本身的性质：是由乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系。油滴的粒径一般控制在0.4～1μm，以接近人体液乳糜微粒的大小。人肺部的微血管直径大约是5μm，如果油滴的粒径超过5μm，油滴容易停留在这些部位，造成患者的肺部栓塞。pH值对脂肪乳稳定性的影响：有报道指出当pH值
3.2.4氨基酸 TNA配方中氨基酸溶液的加入对整个溶液起着保护作用。因为氨基酸的结构中同时含有羟基和氨基，能接受或释放H+，形成正或负离子而具缓冲力。这种缓冲力可以减少由于加入低pH的溶液（如葡萄糖等）对脂肪乳产生的破坏作用。氨基酸的缺失不仅不能提供充足的氮源，还会使中性的脂肪乳暴露在酸性的葡萄糖环境中，易造成脂肪乳不稳定。本次抽取的TPN处方中，不含氨基酸的处方占不合理TPN处方的13.5%。
3.2.5 维生素 全静脉营养液中还有大量的水溶性维生素和脂溶性维生素。催化维生素降解的主要理化因素：不合理配伍（维生素C与维生素K1配伍）；容器中残余空气；光降解作用（维生素A、维生素B 、维生素C等对自然光紫外线最敏感）。本次抽取的全静脉营养液处方，有个别的处方组分含维生素C。因为维生素C容易被营养液的其它组分氧化，故建议临床医生单独开具含维生素C的处方。
3.2.6 PH值 TPN的最终pH值决定着脂肪乳的稳定性[4]。当pH
3.3适合小儿的全静脉营养液
3.3.1小儿对营养液需求的特点 小儿生长代谢快，机体热储备量小，如未能获得维持生理需要的能量，机体会动用储存的脂肪、糖原和蛋白质来提供热能，使机体的抵抗力、修复力明显下降，影响对原发病的治疗和预后。因此，当患儿肠道功能障碍而不能行肠内营养时应行肠外营养支持。对疗程2w以内的小儿短期肠外营养应尽量采用周围静脉途径输注，以避免中心静脉置管的副作用[5]。
3.3.2小儿对营养液各组分用量的要求 葡萄糖占全静脉营养液总能量的50%～60%，用量要求：最少量：2～3g/kg/d，中量：4～5g/kg/d，最大量：
3.3.3小儿全静脉营养液的液体日需量 小儿体重3～10kg者为100ml/kg；小儿体重11～20kg者为1000ml+50ml/kg；小儿体重>20kg者为1500ml+20ml/kg。
3.3.4 小儿热量日需要量 一般教科书所述小儿热量日需量约为416kJ（100 kcal）/kg。但由于禁食减少了食物特殊动力作用所需的热量，全肠外营养时实际热量日需量仅为271～334kJ/kg。术后应激期禁食时应用：247KJ（60kcal）/kg，虽然偏低，但能基本满足小儿术后应激期禁食时的热量需要，避免总热量过多或脂肪乳剂过多可能引起的副作用。
3.4 结论 由于全静脉营养液都集中在PIVAS配置，故PIVAS药师在TPN药学服务方面可以起到重要作用。本院是儿童专科医院，由于病人的特殊性，故我院的营养液组成、配比和用量等都与成人医院有较大区别。首先，我们临床药师需要对静脉营养液进行质量检验，审查药物与营养素之间的配伍及相互作用、给药方法等是否适宜，定期与临床医生、护士沟通学习，为患者提供安全有效的全静脉营养治疗。其次，我们还应该成立一个专业的营养支持小组，制订从患者的营养评价、营养支持计划制订、实施、TPN稳定性、相容性等的运行规范。最后，根据每个患者的具体情况，采用个体化给药，保证输入每一个患者的TPN安全、有效、合理。
参考文献：
[1]黄道秋，刘佳.全静脉营养的成份构成比及临床应用[J].河北医药，2005，27（8）：634-635.
[2]谢婷婷，张艳秀.1200例全肠外营养液使用情况分析[J].中国药业，2012，21（22）：79-80.