实时三维超声心动图评价围生期心肌病左心室收缩的同步性
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摘 要 目的：利用实时三维超声心动图评价正常孕妇和围生期心肌病(PPCM)孕妇左心室收缩的同步性。方法：选取12例围生期心肌病孕妇(PPCM组)与15名正常孕妇(对照组)的标准心尖位左室流出道切面，四腔心切面，两腔心切面及实时三维经胸超声心动图，得到左心室舒张末期容积(LVEDV)、收缩末期容积(LVESV)、左心室射血分数(LVEF)、心电图Q波起始点距离16节段和12节段最小容积点时间间隔的标准差(Tmsv16-sD、Tmsv12-sD)及其最大差(Tmsv16-Dif、Tmsv-12Dif)。结果：PPCM组左心室心肌的组织速率、应变率及实时三维超声心动图的容积-时间曲线交错紊乱，同步性差；PPCM组Tmsv16-sD、Tmsv12-sD、Tmsv16-Dif、Tms-12Dif、Ts-SD、Tsr-SD与对照组相比差异有统计学意义(P均＜０.０5)。结论：实时三维超声心动图能够评价围生期心肌病左心室心肌收缩的同步性，实时三维超声心动图的检测方法快速、简便、准确。
关键词 超声心动图 实时三维 左心室 心肌病 围生期
围生期心肌病是一种少见却严重影响母儿健康的疾病，发病率1/15000～1/3000［1，２］。最近，研究发现心肌运动的不同步性与心功能不全临床症状的严重程度关系密切。本研究应用实时三维超声心动图评价围生期心肌病患者左心室心肌收缩的同步性，探讨其临床应用价值。
资料与方法
2008年6月～2011年10月收治围生期心肌病患者12例(PPCM组)，年龄25～36岁，平均28.3岁，均符合围生期心肌病的诊断标准。临床表现：患者主要表现为左心衰竭症状。对照组15名正常孕妇，年龄23～38岁，平均27.3岁，既往无高血压和心脏病史，经超声心动图、心电图和体格检查均未发现心脏疾病。两组间性别、身高、体重和心率差异均无统计学意义。仪器与方法：采用Philips 7500超声诊断仪，S5-1心脏探头(频率1～5MHz)及X3-1矩阵容积探头(频率1～3MHz)，内置Qlab分析软件。①受检者取左侧卧位，平静呼吸，同步连接心电图。②获取连续3～5个心动周期的标准心尖位左室四腔观、长轴观及两腔观图像，帧频110帧/秒以上，储存图像。③切换探头至X3-1，在三维模式下，于标准心尖四腔心切面获得二维图像(尽量使左心室内膜清晰)，启动全容积显像方式，采集三维图像后脱机分析。然后打开Qlab软件，仪器自动显示左心室三维模型被分为17个容积节段(按AHA推荐的17节段模型划分)同时显示17节段时间～容积曲线，通过软件分析得到左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积、左心室射血分数以及16节段和12节段(中间段和基底段)达到最小收缩容积时间的标准差和最大时间差。
统计学处理：采用SPSS13.0统计分析软件，计量资料以(X±S)表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
PPCM组与对照组超声参数比较PPCM组LVEDV、LVESV、E峰、E/A显著大于对照组，EF、A峰明显小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
实时三维超声心动图评价左心室同步性PPCM组容积一时间曲线排列紊乱，各节段在不同时间达到最小容积，同步性较差；各节段Tmsvl6-SD、Tmsvl6-Dif均较对照组显著延长，差异有显著统计学意义(P＜0.01)；Tmsvl2-SD和Tmsvl2-Dif较对照组延长，差异有统计学意义(P＜0.01)，提示围生期心肌病孕妇患者左心室各节段收缩不同步。对照组的容积一时间曲线排列有序，步调一致，各节段几乎同时达到最小容积。
讨 论
围生期心肌病是指既往无心血管疾病史，而在妊娠最后1个月至产后5个月内出现的以左室收缩功能减退和心力衰竭为主要表现的临床诊断。PPCM病因尚不明确，据研究与心肌炎症、自身免疫机制、感染和细胞凋亡因素等相关［３］。PPCM超声诊断标准：①各心腔内径扩大以左室左房扩大为主；②室壁运动幅度弥漫性减低；③二尖瓣口与左心室腔形成“大心腔小瓣口”的特征，M型超声心动图呈“钻石”样低矮菱形曲线；④Doppler及CDF1：各瓣口记录到不同程度的反流信号。各种心肌病变引起的心脏扩大，心力衰竭均可导致室壁运动的同步性下降，并可表现为收缩运动不同步和舒张运动不同步，影响收缩、舒张功能，可导致血液动力学改变，最终影响心脏射血。PPCM患者各个心肌节段运动异常的变异很大，存在心肌节段运动异常。PPCM患者在多数心肌节段运动明显减弱的条件下，另一部分心肌节段运动则相对性代偿增强，以维持其一定的心脏泵血功能。超声心动图技术可以评价和判断心室间与心室内的机械同步性，较其他方法更加便捷，成为评价PPCM治疗和预测PPCM治疗反应的可靠检测技术。近年来组织多普勒成像技术在研究心肌运动同步性方面得到广泛应用，但受角度依赖性影响，仅能检测心肌纵向运动情况，且检测节段受限，对心尖检测准确性和重复性较差，存在一定的局限性。实时三维超声心动图成像速度快，无需对心室腔进行几何模拟，系统可实时、准确显示心脏正常及病理结构的立体形态及其动态变化，所测心腔容积与MR检查结果具有良好一致性，并可显示同一个心动周期内左心室整体和17节段的局部容积变化曲线，定量检测心室局部容积，评价左心室收缩功能。实时三维容积曲线可通过各室壁节段的容积变化曲线来评价同步性，其最大优点是能同时显示左心室各节段的容积-时间曲线。
PPCM早期治疗效果好，晚期则预后不良。本研究结果表明，实时三维超声心动图在评价围生期心肌病孕妇左心室心肌收缩同步性方面具有重要的临床应用价值。实时三维超声心动图是一种快速、简便、准确的检测围生期心肌病的方法，随着技术的不断改进和发展，实时三维超声心动图将在心血管疾病的诊断和疗效评价等方面发挥更大的作用。
参考文献
1 Bahloul M,Ben Ahmed MN,Laaroussi L,et al.Peripartum cardiomyopathy:incidence,pathogenesis,diagnosis,treatment and prognosis.Ann Fr Anesth Reanim,2009,28(1):44-60.
2 Pandit V,Shetty S,Kumar A,et al.Incidence and outcome of pefipartum cardiomyopathy from a tertiary hospital in South India.Trop Doet,2009,39(3):168-169．
3 张红强,王春生.围生期心肌病的研究现状.国际心血管病杂志,2008,35(2):98-101.