年龄相关性白内障患者术前角膜散光情况分析
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摘要：目的 探讨年龄相关性白内障患者术前角膜散光特征。方法 对接受白内障手术的142例（266眼）患者在术前行角膜散光测量，对角膜散光大小和不同轴向散光所占比例进行统计分析，并对不同年龄组的角膜散光和散光轴向进行比较。结果 白内障患者术前角膜散光中位数0.75D，范围（0～3.75）D，0～0.49D占15.0%，0.50～0.99D占39.8%，1.00～1.49D占26.3%，1.50～1.99D占9.8%，2.00D以上占9.0%；顺规散光占24.4%，逆规散光占59.4%，斜向散光占14.7%，无散光占1.5%；角膜散光
关键词：年龄相关性白内障；角膜散光；散光轴
Analysis of Preoperative Corneal Astigmatism in Age-related Cataract Patients
LI Rui，DENG Qing，HU Qing-jun，WU Qiu-ju
（Department of Ophthalmology，Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China）
Abstract：Objective To investigate the age-related cataract patients preoperative corneal astigmatism features.Methods Underwent cataract surgery in 142 cases（266 eyes）of patients in the preoperative corneal astigmatism measurement，statistical analysis of the proportion of the size of the corneal astigmatism and axial astigmatism，and for different age groups of corneal astigmatism and astigmatism were compared.Results The median astigmatism was 0.75D in cataract patients， the range was（0～3.75）D，0～0.49D accounted for 15.0%，0.50～0.99D accounted for 39.8%，1.00～1.49D accounted for 26.3%，1.50～1.99D accounting for 9.8%，2.00D or more accounted for 9.0%；astigmatism accounted for 24.4%，reverse astigmatism accounted for 59.4%，oblique astigmatism accounted for 14.7%，no astigmatism accounted for 1.5%；corneal astigmatism
Key words：Age-related cataract；Corneal astigmatism；Astigmatism axis
S着白内障手术的广泛开展和技术设备的日新月异，人们对术后视觉质量的要求越来越高。对于没有眼部其它病变、术前人工晶体度数测量准确、术中未发生并发症的术眼而言，散光成为影响术后裸眼视力的重要原因。年龄相关性白内障患者术前存在的散光主要包括角膜散光和晶状体源性散光。术后晶状体源性散光去除，术前已存在的角膜散光和术后新出现的角膜散光决定了术后眼的散光状态。了解白内障患者术前的角膜散光情况，对于预测患者术后视觉质量、指导手术方式具有重要意义。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2015年3月～7月在民航总医院诊断为年龄相关性白内障并接受手术的患者142例（266眼）纳入研究，年龄44～91岁，平均（70.30±10.47）岁，其中男67例（128眼），女75例（138眼）；排除标准：①有明确角膜病史及角膜外伤史者；②裂隙灯检查发现角膜云翳、斑翳或白斑者；③裂隙灯检查有角膜营养不良、角膜变性或其它角膜异常者；④翼状胬肉或睑球粘连者；⑤先天性角膜发育异常及圆锥角膜患者；⑥上睑下垂或眼睑退缩者；⑦长期配戴角膜接触镜者；⑧曾接受过眼部手术的眼，包括角膜屈光手术、翼状胬肉切除、斜视矫正、白内障、青光眼及眼底手术等。
1.2方法 采用日本TOPCON公司生产的KR-8800自动电脑验光仪，对所有患者在术前进行检查。嘱患者向前平视，注视仪器中的视标，对角膜曲率及角膜散光进行测量，连续三次取平均值。所有检查均由同一医师完成。
1.3观察指标 包括角膜散光（K2-K1）和角膜散光轴向A（K2的轴向）。K1为最小角膜屈光力径线上的角膜曲率、K2为最大角膜屈光力径线上的角膜曲率。根据散光轴向将散光分为顺规散光（With-the-rule astigmatism， WR）（A位于90°±30°即60°～120°）、逆规散光（Against-the-rule astigmatism，AR）（A位于180°±30°即30°～150°）和斜向散光（oblique astigmatism，OBL）（A位于其余方向即30°～60°和120°～150°）。
1.4统计学分析 数据处理使用IBM SPSS Statistics 21统计软件包。不同度数角膜散光和不同轴向角膜散光的组间比较采用行×列表卡方检验（Chi-square test）。检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1术前角膜散光分布情况 白内障患者术前角膜散光的中位数0.75D，范围（0～3.75）D；在0～0.49D的有40眼，占15.0%，0.50～0.99D的有106眼，占39.9%，1.00～1.49D的有70眼，占26.3%，1.50～1.99D的有26眼，占9.8%，2.00D以上的有24眼，占9.0%；顺规散光WR有65眼，占24.4%，逆规散光AR有158眼，占59.4%，斜向散光OBL有39眼，占14.7%，无散光有4眼，占1.5%。
2.2不同年龄组间角膜散光度数比较 将患者按年龄分为
2.3不同年龄组间角膜散光轴向比较 排除无散光的4眼，对不同年龄组WR、AR、OBL的眼所占比例进行比较（见表2），差异有统计学意义（χ2=15.842，P=0.015）。随年龄增长，WR和OBL所占比例有逐渐降低趋势，而AR所占比例有逐渐增加趋势。对组间进行两两比较，其中
3 讨论
角膜不同径线上屈光力不同，t产生角膜散光。最大屈光力径线与最小屈光力径线上的屈光力之差即为角膜散光大小，最大角膜屈光力所在径线轴向即为角膜散光轴。本研究对年龄相关性白内障患者术前角膜散光情况进行了统计，现分析如下。
本研究显示，角膜散光不呈正态分布，其中位数为0.75D。角膜散光
本研究进一步对患者年龄进行分组，以分析随年龄增长，角膜散光大小和轴向是否发生变化。根据统计结果，角膜散光
散光轴随年龄增长也发生变化。本研究显示WR、AR、OBL的眼所占比例在不同年龄组间差异有统计学意义，尽管两两比较，并非各个组间均有统计学差异，但随年龄增长，AR比例逐渐增加，WR比例逐渐降低，80岁以后这种趋势不再明显。提示随年龄增长，散光轴有从顺规向逆规漂移的倾向，高龄白内障患者中逆规散光更为多见。这一结论与国内外多项研究结果一致[1-3，6-10]。目前多数学者认为可能的原因是随年龄增长眼部出现了一些退行性改变，包括：①眼睑逐渐松弛，从而对角膜垂直方向压力减小；②眶脂肪逐渐萎缩，眼球退缩，使得角膜受到来自眼睑垂直方向的压力减小；③角膜基质胶原纤维变厚，纤维间隙减少，角膜硬度增加，弹性降低，因此对抗眼睑垂直方向的压力增强；④眼球以水平运动为主，随年龄增长内外直肌对角膜水平方向的牵拉多于其它眼外肌对角膜垂直方向的牵拉，使角膜水平方向屈光力增加。
在白内障手术中对术前存在的角膜散光进行矫正能有效提高患者术后视觉质量。就度数而言，散光>0.75D时会引起视物模糊、虚影、眩光等不适症状，而散光≥1.00D时会导致图像扭曲达0.3%，并影响白内障术后患者的生存质量[11]。因此我们认为≥1.00D的角膜散光是需要在白内障手术过程中予以矫正的。就轴位而言，逆规散光比生理性顺规散光更易引起视觉不适问题。面临白内障手术治疗的老年人是逆规散光的高发人群，而手术中常规上方无缝线切口本身即可引起术后逆规散光[12]，无论术后角膜散光处于何种状态，其仍有继续向逆规漂移的趋势[13]。另外随年龄增长，角膜前表面散光由顺规向逆规漂移，而角膜后表面散光始终保持逆规状态，且大小无明显变化[14-15]，我们白内障术前常规测量的是角膜前表面散光，这意味着可能会低估角膜逆规散光的大小，造成术后逆规散光欠矫。因此我们认为在白内障手术过程中更应该重视对逆规散光的矫正。
目前白内障术中常用的矫正角膜散光的方法包括：①选择性透明角膜切口：即最陡子午线透明角膜切口（Steep Meridian Clear Coneal Incision），包括角膜曲率引导[16-17]、角膜地形图引导[18-19]和光学生物测量仪（IOL-master）引导[20]的透明角膜切开，即术前测量角膜散光轴的位置，术中选择角膜屈光力最大的经线做主切口，可矫正0.50-1.00D左右的散光，但随着小切口及微切口白内障手术时代的到来，这种切口所能矫正的散光度数越来越有限[21]；②角膜缘松解切口（Limber Relaxing Incision， LRI）：包括对侧单切口角膜缘松解切口（在常规主切口对侧，角膜屈光力最大的经线上做一切口）[22]和双侧对称角膜缘松解切口（在角膜屈光力最大的经线上做两个切口，中心相距180°）[23]，切口呈弧形，垂直角膜表面，深1/2-1/3周边角膜厚度，长度根据Nichamin列线图计算[24-25]，主切口可按常规方式制作[23]，或联合选择性透明角膜切口[25]，这种方法可矫正>1.00D的散光，术后早期可能有轻度异物感；③植入环曲面人工晶状体，即散光矫正型人工晶状体（Toric IOL），可矫正各种度数的散光[26-27]，一般用于散光≥0.75d的术眼，安全性高，旋转稳定性和可预测性好，术后能获得理想的裸眼视力[28]，但价格相对昂贵，术前需准确精细测量散光轴并标记，对手术操作特别是连续环形撕囊技术要求较高。
综上所述，年龄相关性白内障患者术前角膜散光≥1.00D者接近一半，随年龄增长比例进一步增加；逆规散光多见，随年龄增长，顺规散光有向逆散光变化的趋势。在白内障术中需重视对超过1.00D的角膜散光特别是逆规散光的矫正。评估患者术前角膜曲率和角膜散光情况，有助于临床医师通过切口方式的设计和人工晶体的选择来矫正角膜散光，提高患者术后裸眼视力及视觉质量。
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