探求高血压的医治

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冬季是心血管疾病的高发时节,而这些疾病又往往与高血压密切相关。由于高血压发病机制复杂,在高血压标准化治疗的同时,除考虑患者的血压水平及危险分级外,还要考虑到每个患者是否伴有靶器官损害,制定因人而异的治疗计划。

标准化治疗必不可少

《中国高血压防治指南》(以下简称“指南”)指出:“治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标,以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险”。因此,如果只注意开出一张降压处方,并不关注血压是否达标;或者只注意降低血压,并不关注降低心血管病的总体危险,都是属于非标准化的范畴。医生在为患者制定诊疗措施时,必须遵循“指南”的原则,进行标准化治疗,实现从“指南”到实践的转换。

因人而异不可或缺

高血压患者通常还会伴发冠心病、糖尿病、肾病等慢性病,在制定患者降压目标时,更应注重个体化的效果。当面临同时患有其他慢性病的复杂情况时,我们发现血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI,临床上习惯称为普利类药物)发挥了积极作用。

冠心病当高血压患者在合并不同阶段的冠心病时,ACEI药物能显著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的风险,应作为冠心病二级预防的首选及持续用药,血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)仅建议作为患者不耐受ACEI时的替代措施。

中风对于中风(卒中)患者,ACEI药物联合利尿剂被证明对已经发生过中风的患者,预防中风再次发生效用显著。尤其值得关注的是:中风患者往往还患有冠心病,而ACEI不仅可以降低中风复发,还可以降低心血管事件的风险。

糖代谢紊乱合并糖代谢紊乱的患者,美国糖尿病协会2010年建议ACEI药物及ARB药物可作为首选降压药物。由于糖尿病是冠心病的等危症,同时合并心血管疾病的高血压患者,应选用ACEI药物、阿司匹林及他汀类药物,以降低心血管事件的风险。

肾病合并有微量蛋白尿或肾功能不全的高血压患者,应首选ACEI或ARB,以减少蛋白尿和延缓肾病进展。由于肾脏受损的高血压患者,发生心血管疾病的风险极高,通常需考虑综合干预。普利类药物因其确切的心血管保护以及非血压依赖的肾保护机制,应在治疗过程中予以优先考虑。

有心血管保护作用的降压药有更大益处

老年人在降压治疗时,如果舒张压已小于60毫米汞柱,收缩压依然大于160毫米汞柱,并未达到“指南”要求的降压目标,此时若再继续降压可能会带来更大的心血管风险。因此,对那些有糖尿病、肾病、中风等靶器官损害的患者,尤其是老年患者,必须注意个体化的降压速度和降压幅度,同时更应注意选择具有心血管保护效应的降压药物,如ACEI药物——普利类药物,降压治疗才能获得更大益处。ONTARGET和TRANSCEND等研究是多个国家联合、在全世界有多个研究中心的高血压和心脑血管病国际大型临床研究,他们的研究表明,ACEI仍然是防止心血管疾病患者或高危人群发生心肌梗死、中风等心血管危险事件的首选药物。