改良新式剖宫产术对腹腔粘连的临床分析

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摘 要 目的：探讨改良新式剖宫产术对腹壁腹腔粘连的影响，以减少或减轻其粘连的发生。方法：对新式剖宫产50例(对照组)和改良新式剖宫产50例(改良组)再次手术腹壁腹腔粘连的资料进行了回顾性分析。结果：新式剖宫产发生粘连36例，而改良新式剖宫产发生粘连22例；可见改良组腹腔粘连情况明显优于对照组，且两组比较具有显著性差异(P＜0.05)。结论：改良新式剖宫产术可改善术后腹壁粘连情况，具有一定的临床价值。

关键词 剖宫产 手术方式 腹壁粘连

自新式剖宫产在我国开展以来，因具有手术时间短、切口愈合美观、术后恢复快等优点被临床广泛推广应用。然而在临床中常会遇到第2次手术时，腹壁和腹腔粘连严重和再次手术困难以及易损伤邻近器官等情况，这说明腹壁粘连程度与腹直肌出血或未按层次缝合腹壁组织等有关［1］。为了改善患者腹壁粘连较严重的问题，我院对剖宫产进行了改良，并收到了满意疗效，现报告如下。

资料与方法

2008年4月～2011年3月因剖宫产术所致腹壁腹腔粘连患者100例，年龄23～39岁，平均27.7岁，分为两组。改良新式剖宫产术50例为改良组，而新式剖宫产术50例为对照组，对两组腹腔粘连情况进行分析比较。两组在年龄、体重、手术指证及术前准备、术后护理、麻醉方式等方面基本相同，无明显差异，但具有可比性。全部患者均为足孕待产，且无管理方式疾病。

方法：①改良剖宫产手术方法：椎管内麻醉，取两髂前上棘连线下2～3cm做横切口，根据胎头大小和位置选择适宜的长度，正中横行切开脂肪层和筋膜层，沿前鞘分离前鞘与腹直肌，横向剪开腹直肌前鞘13cm左右，由外向内将腹直肌与前鞘钝性分离，纵向拉开皮下脂肪与前鞘，然后钝性分离腹直肌与腹膜，拉开腹直肌。在切口上端向下撕开腹膜外脂肪，于无血管区打开腹膜，上下拉开腹膜至足够长度，提起膀胱反折腹膜并剪开小口，撕开膀胱反折腹膜，不下推膀胱，切开子宫下段肌层，撕开至胎头两侧。娩出胎儿后，卵圆钳钳夹子宫切口止血，宫体注射缩宫素20U，并按摩子宫，胎盘剥离后再娩出胎盘，干纱布擦拭宫腔，可吸收线连续缝合子宫肌层，并清理腹腔血液与羊水。可吸收线于腹膜切口缝合使腹膜对合，掩盖腹膜切口，并间断缝合两侧腹直肌使其对合。②新式剖宫产手术方法：该术式采用椎管内麻醉，腹部横切口，钝性分离，不缝合腹膜反折及腹膜。

观察指标：①腹壁粘连程度：腹壁各层次解剖清楚为无粘连；腹直肌与腹膜虽有粘连，但易分离且出血少为轻度粘连；腹直肌与腹膜粘连紧密且难分离易出血为重度粘连。②腹腔粘连程度：手术创伤修复好或无分离为无粘连；腹腔各器官，如大网膜、肠管、子宫、膀胱呈膜状粘连且分离出血少为轻度粘连；腹腔各器官粘连紧密，分离困难，出血多易造成肠管膀胱损伤为重度粘连。

统计学处理：采用SPSS13.0进行统计分析，计数资料采用X2检验，组间比较用t检验，计量资料采用均数X±S表示，P＜0.05为有显著性差异。

结 果

对照组发生粘连36例(72%)，术中出血147.5±139.6ml，手术时间39.7±0.5min；而改良组发生粘连22例(44%)，术中出血148.7±92.3ml,手术时间25.2±3.5min。可见改良组腹腔粘连情况明显优于对照组，两组比较差异有显著性(P＜0.05)。

讨 论

腹腔粘连是腹部手术常见的并发症，常常限制腹腔脏器的运动导致不适或引起肠梗阻、盆腔疼痛及不孕等并发症，而重度粘连还可造成再次手术困难等。据资料报道，粘连的形成，与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间不平衡有关，同时手术过程中，脱落的纤维、滑石粉、手术缝线等不同程度的异物反应也可引起粘连［2］。虽然新式剖宫产术无缝合腹膜，但因具有手术时间短、恢复快、切口疤痕隐蔽美观等特点，减少了孕妇对手术的顾虑，因此大多孕妇和家属均选择剖宫产分娩，使剖宫产率已达40%以上［3］。但是由于再次手术时间长、出血量多、脏器损伤率增大、切口过大、愈合不良增高等问题，极易损伤腹外斜肌及肌膜，且容易过度拉开腹直肌，损伤腹直肌营养血管，而导致出血。

目前采用的改良新式剖宫产术，在剪开前鞘前，用剪刀闭合钝性分离腹直肌与前鞘，以避免盲视下操作划伤腹直肌，可充分分离两侧腹直肌，以减少腹直肌张力，防止牵拉时腹直肌肌纤维断裂。但由于皮肤和前鞘切口的限制，不易将腹直肌过度拉开，可保护腹直肌下血管免其损伤，如纵向拉开腹直肌，可进一步避免损伤腹直肌下方血管。改良术式将腹膜外脂肪在切口上方向下拉开，暴露腹膜后打开腹膜，可透过腹膜看到腹膜内器官，避免损伤。缝合子宫切口浆膜层，使子宫切口光滑，以减少子宫与腹膜及大网膜粘连的机会。另外在关腹时，可将腹膜外脂肪完整覆盖在腹膜缝合处，避免腹膜切口与腹直肌接触，减少粘连。

本研究显示，改良术式采用可吸收线缝合异物反应小，不容易引起缺血坏死，同时又起到固定腹膜正常位置的作用，使腹膜切口边缘上皮细胞迅速再生和转化，短时间愈合创面，不易引起粘连。同时横切口张力小，机械性牵拉刺激小，也不抑制纤维蛋白的溶解能力。但需注意改良术式应无菌操作，动作轻柔，彻底止血，缝合时要仔细对合腹壁各层。总之，改良新式剖宫产术，不仅吸收了新式剖宫产术具有的时间短、损伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、外观美等优点［4］，同时又减少了术后粘连的发生，值得临床推广。

参考文献

1 马彦彦.新式剖宫产术［M］.北京:北京科学技术出版社,1997,44-47.

2 徐毓平.盆腔粘连症［J］.中国实用妇科与产科杂志,1997,13(2):118-119.

3 时春艳,杨慧霞,冯少玲,等.第三次全国产科热点问题研讨会暨第二次全国产科主任论坛纪要.中华妇产科杂志,2007,42(3):148-151.

4 王增粉,李淑景.改良式剖宫产与新式剖宫产术腹腔粘连情况对比分析.中国医师进修杂志,2007,30(30):63.