社区急性腹膜炎患者的急诊急救

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇社区急性腹膜炎患者的急诊急救范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

病历简介

患者，女，56岁，骤发剧烈上腹痛伴腹胀、恶心、呕吐1天。1天前，无明显诱因，患者突感剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹，同时转成持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来，未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前，腹痛加重并出现烦躁不安、憋气、体温升高，遂来我社区卫生服务中心急诊科就诊。

既往史：3年前，体检发现胆囊结石，因无症状，未予治疗。既往无类似腹痛发作史，无溃疡病史。

查体：体温38.9℃，BP 110/80 mm Hg，P 110次/分，R 32次/分。急性病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb 96.1 g/L， WBC 18.9×109/L，AST 211 U/L，BUN 9.9 mmol/L， TBIL 30 μmol/L， DBIL 12 μmol/L， 血钙1.75 mmol/L。卧位腹部平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超示肝回声均匀，未发现异常病灶；胆囊7 cm×3 cm×2 cm大小，壁厚0.4 cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9 cm；胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

结合患者的病史、临床表现和辅助检查结果，社区医师初步诊断急性弥漫性腹膜炎，考虑急性胰腺炎所致可能性大。立即予以禁食、胃肠减压，给予5%葡萄糖生理盐水1 000 ml静滴，头孢拉定2次/日静滴，并且密切观察患者病情变化。24小时后，患者腹痛无明显缓解，仍未排气排便。在征得患者家属同意后，对患者行腹腔穿刺检查，腹腔穿刺抽出多量血性液体，腹腔液淀粉酶1 240 U/L，血淀粉酶2 347 U/L，尿淀粉酶960 U/L，考虑患者的急性弥漫性腹膜炎为重症胰腺炎所致，立即转诊到上级医院重症监护病房继续治疗。

急性腹膜炎的概念

急性腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的一种外科常见的严重疾病，按发病机制可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。在社区常见的是继发性腹膜炎，源于腹腔脏器的感染、坏死穿孔、外伤等，主要临床表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、白细胞升高、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，严重时可致血压下降和全身中毒症状，如未能及时治疗，可死于感染性休克和(或)严重脓毒症，部分患者可并发盆腔脓肿、肠间脓肿、膈下脓肿、髂窝脓肿及粘连性肠梗阻等。因此，需要积极预防腹膜炎的发生以及争取早期确诊和清除病灶。

急性腹膜炎的临床表现

腹痛 是急性腹膜炎最主要的症状。疼痛程度随炎症程度而异，一般较剧烈、难忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽以及转动身体，都可加剧疼痛。疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延至全腹，但仍以原发病变部位最为显著。

恶心、呕吐 此为早期出现的常见症状。频繁呕吐可导致严重脱水和电解质紊乱。

发热 发病时体温可正常，之后逐渐升高。老年衰弱患者，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快，如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。

感染中毒症状 病情进展至后期，常出现高热、大汗、口干、脉快、呼吸浅促等全身中毒表现，患者表情淡漠、面容憔悴、眼窝凹陷、口唇发绀、肢体冰冷、舌黄干裂、皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱、体温剧升或下降、血压下降、内环境紊乱、凝血功能障碍，若病情继续恶化，终因感染性休克和(或)多器官功能衰竭而死亡。

腹部体征 ①表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。②压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和患者全身情况的不同而轻重不一。突发而剧烈的刺激，如胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上称“板状腹”。而老年人、幼儿或极度虚弱的患者，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。当全腹压痛剧烈而不易用触诊的方法去辨别原发病灶部位时，轻轻叩诊全腹常可发现原发病灶部有较显著的叩击痛，对定位诊断很有帮助。③腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体，平卧位叩诊时，常发现肝浊音界缩小或消失。④腹腔内积液多时，能叩出移动性浊音，可为腹腔穿刺定位。⑤听诊常发现肠鸣音减弱或消失。⑥直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在。

辅助检查 ①白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数可不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。②腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小的气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在(应立位透视)。年老衰弱或因有休克而不能站立透视的患者，行侧卧拍片也能显示有无游离气体存在。

急性腹膜炎的诊断要点

明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节。

原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间，患儿突发腹痛、呕吐、腹泻，并出现明显的腹部体征，病情发展迅速。

继发性腹膜炎的病因很多，应仔细询问病史，并结合各项检查和体征进行综合分析，包括：①查体时需结合进一步的辅助检查，如肛指检查、盆腔检查、低半卧位下诊断性腹腔和女性后穹隆穿刺检查，根据穿刺所得液体颜色、气味、性质、涂片镜检或淀粉酶的定量测定值等来判定病因。②必要时可行腹腔穿刺以明确诊断。但如果腹腔液体

急性腹膜炎的治疗方案及原则

急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。在社区主要是非手术治疗，其指征及方法如下。

指征 ①原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎。前者的原发病灶不在腹腔内，后者抗生素治疗效果好，所以一般不需手术，但在非手术治疗的同时，应积极治疗其原发病灶。②急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抵抗力强，炎症已有局限化的趋势，临床症状也有好转，可暂时不急于手术。③急性腹膜炎病因不明，病情也不重，全身情况也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显，可以进行短期的非手术治疗并严密观察(一般4～6小时)。观察其症状，体征以及化验和特殊检查结果等，根据检查结果和病情发展情况决定是否需要手术。

方法

无休克时，患者取半卧位，嘱患者经常活动两下肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓和压疮。

禁食 必须待肠蠕动恢复正常后，方可逐渐恢复饮食。

胃肠减压 一旦肠蠕动恢复正常，应尽早拔除胃管。

静脉补充晶胶体液 轻症患者可静滴葡萄糖液或平衡盐溶液。

对休克患者在静滴晶胶体液的同时加强监护，包括血压、脉搏、心电图、血气分析、中心静脉压、尿比重和酸碱度、血细胞比容、电解质、肾功能等，以便及时调整输液的药物和速度及增加必要的辅助药物。感染性休克患者给予小剂量激素治疗，快速扩容后，如血压仍不稳定，可酌情使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，确诊后可边抗休克边进行手术。

营养支持 急性腹膜炎患者代谢率为正常的140%，每日需要热量高达3 000～4 000 kcal。对长期不能进食者应予以深静脉高营养治疗。

抗感染治疗 早期即应静滴大剂量广谱抗生素，之后再根据细菌培养结果加以调整。

镇痛 对于诊断已经明确的患者，适当地应用镇静止痛剂是必要的。但如果诊断尚未确定，患者还需要观察时，不宜用止痛剂，以免掩盖病情。

社区处置与转诊

所有急性腹膜炎患者均应住院留观。

急性腹膜炎患者病因未明时，应监护生命体征，完善辅助检查及术前准备，早期开始禁食、胃肠减压、补液及抗感染治疗。

合并感染性休克的急性腹膜炎患者，应在积极抗休克的同时，尽快转到上级医院实施手术，切忌为追求“安全”的血压而丧失宝贵的手术时机。

严重脓毒症或有外科手术指征的急性腹膜炎患者应立即转到上级医院。