异位妊娠发病相关因素研究进展
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近年来异位妊娠发病率有上升趋势，异位妊娠发病与多种因素有关，主要包括盆腔炎性疾病，计划生育手术，盆腹部手术史，辅助生殖技术等。
异位妊娠（EP）是指受精卵在子宫体腔以外着床，是妇产科急腹症之一，占妊娠导致孕妇相关性死亡的10%[1]。随着血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）及孕酮的测定，超声及腹腔镜的普遍应用，EP诊断的准确性不断提高。但是，临床上也有不少EP临床症状和体征不典型，常常造成诊断困难。因此认识异位妊娠发病相关因素有助于及时诊断和治疗，可有效预防该病的发生。很多学者对其发病因素进行了一系列研究。本文对异位妊娠发病相关因素进行综述，旨在为异位妊娠的及时诊断、治疗和有效预防提供一定的理论依据。现综述如下。
盆腔炎性疾病与异位妊娠
盆腔炎性疾病（PTD）是指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎，输卵管炎，输卵管卵巢脓肿，盆腔腹膜炎。PTD的病原体有外源性和内源性两个来源。外源性病原体主要是沙眼衣原体和淋病奈瑟菌。Inger等研究发现沙眼衣原体感染的妇女患EP的危险性是没有沙眼衣原体感染妇女的2倍[2]。沙眼衣原体感染导致输卵管粘连、僵硬、阻塞等慢性损伤是输卵管妊娠发病的主要原因。因此，通过对沙眼衣原体感染的筛查和治疗可以有效的减少EP的发生。内源性病原体主要是来自寄居在阴道内的菌群，包括需氧菌和厌氧菌。当机体受到某些因素的破坏时，这些常驻菌群便可成为致病菌，上行至输卵管引起输卵管炎或盆腔炎，阻止孕卵着床而发生EP。因此积极预防和治疗盆腔炎性疾病是预防EP发生的关键。
计划生育手术与异位妊娠
计划生育是我国的一项基本国策。计划生育手术包括放置宫内节育器（IUD）、人工流产术、输卵管结扎术和口服避孕药的使用。
宫内节育器（IUD）：IUD是否引起异位妊娠，历来是争论的焦点。多数学者认为使用IUD与不使用IUD的妇女发生异位妊娠的几率没有差别。关于放置IUD妇女异位妊娠发生率无明显增高的原因有学者研究认为，IUD抗生育作用不但改变宫腔内环境，干扰孕卵着床部位的子宫内膜，影响受精卵着床，还通过改变子宫及输卵管内环境，缩短配子的存活时间，以降低精卵结合和受孕的机会。卵巢妊娠为一种少见类型的异位妊娠，多见于使用宫内节育器的妇女。宫内节育器避孕失败，也可发生异位妊娠。
人工流产术：随着生活方式的开放，未婚先孕现象越来越普遍，人流亦较普遍。人工流产术可能损伤子宫内膜，造成内膜缺损，孕卵不能正常着床，亦可能是由于手术后盆腔感染，发生输卵管炎，造成输卵管扭曲、变形、内环境改变，导致受精卵运行受阻、延迟，从而发生孕卵着床异常，发生EP。曾有文献报道人工流产术后盆腔炎发生率3%～20%，并且人流次数越多，引起子宫内膜损伤及子宫内膜异位症的机率越大，进而增加了异位妊娠的机会。因此，对于育龄期妇女应做好加强避孕的宣教，减少人流次数，避免盆腔感染，减少EP的发生。另外人流术中一定严格执行无菌操作原则，术后积极预防感染。
输卵管结扎术和口服避孕药：输卵管结扎术后一旦妊娠，异位妊娠的可能性明显增高，其原因可能是术后输卵管复通或形成瘘管，也可能是术后造成盆腔粘连，造成慢性输卵管炎，导致异位妊娠的发病几率增高。口服避孕药作为一种雌孕激素制剂，可能干扰体内雌孕激素水平的正常调节，导致雌孕激素水平失衡，而输卵管的正常蠕动则依赖于雌孕激素的作用。输卵管蠕动异常，受精卵不能正常运行至宫腔，异位妊娠的发生率增高。2002年Fabunmi等首次报道了1例因口服紧急避孕药物失败引起的异位妊娠[3]。因此，服用避孕药者一旦妊娠，也应高度怀疑异位妊娠的可能。
盆腹部手术史与异位妊娠
输卵管手术与异位妊娠最为相关，因其直接改变输卵管解剖结构，造成管腔的粘连、狭窄、炎症等，均影响孕卵在输卵管中正常运行。盆腹部其他手术不同程度对盆腔有一定影响，尤其是导致慢性炎症，改变盆腔内环境，影响输卵管正常蠕动功能，发生EP。剖宫产术后疤痕妊娠作为一种特殊类型的异位妊娠，直接与剖宫产手术有关。Sowter等报道[4]，随着剖宫产率的急剧增加，剖宫产术后疤痕部位的EP也逐渐增多，是剖宫产的远期并发症之一，据统计其发病率045%，在有剖宫产史的EP中61%。因此鼓励和提倡阴道分娩，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率对于预防EP的发生也是相当重要的。
辅助生殖技术（ART）与异位妊娠
国内外学者发现ART的常见并发症是异位妊娠。然而，ART导致异位妊娠风险增高的确切原因仍不明确，文献报道其高危因素可能包括女性输卵管因素、激素环境、ART手术操作及胚胎的植入潜能等，而输卵管因素被认为是最重要的。因此助孕成功后仍有异位妊娠的风险，应及时检查排除。
吸烟、精神等其他因素与异位妊娠
吸烟可导致异位妊娠发病率升高，然而，吸烟导致异位妊娠的确切机制尚不清楚。有学者研究发现吸烟导致异位妊娠发生率增高的机制可能是：延迟排卵、改变输卵管和子宫的能动性、改变免疫力而影响输卵管的功能。随着社会压力剧增，精神因素也被发现为异位妊娠的发病因素之一，精神因素可影响自主神经，引起输卵管痉挛或松弛，影响孕卵在输卵管中的正常运行，从而发生EP。过早性生活、体重偏瘦者发生EP的几率也偏高。
综上所述，EP的发病与多种因素有关。为减少异位妊娠的发生，应积极预防和治疗妇女生殖道炎症，减少盆腔炎性疾病的发生并及时、规范、彻底治疗盆腔炎性疾病，加强青少年性健康及育龄妇女避孕意识的教育，减少意外妊娠，减少人工流产，加强医务人员无菌操作观念和规范化诊疗，提高人流技术。对于存在发病相关因素的育龄期妇女一旦妊娠应警惕EP的可能，及时诊断、及时治疗，避免发生严重的后果。
参考文献
1C Chandrasekhar.Ectopic pregnancy：A pictorial review[J].ClinImaging，2008，32：468-473.
2Inger JB，Finn ES，Svein AN，et al.Trachomatis infections increase the risk for ectopic pregnancy：a population based nested case-control study[J].Obstet Gynecol，2006，46（6）：521.
3Fabunmi L，Perks N.Caesarean section scar ectopic pregnancy following postcoital contraception[J].J Fam Plann Reprod Health Care，2002，28：1552-1561.
4Sowter MC，Farquhar CM.Ectopic pregnancy：an update[J].Obstet Gynecol，2004，16（4）：289.