拔除病变第一磨牙正畸治疗临床病例分析
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【摘要】目的分析拔除病变第一恒磨牙正畸治疗方法的可行性，总结临床矫治效果。方法对26例第一磨牙严重龋坏和缺失的错畸形患者，拔除1～4颗第一磨牙，采用直丝弓矫治技术进行矫治。结果26例病例均取得良好矫治效果，矫治完成时间17～28个月，平均22个月。矫正后上、下牙排列整齐，前牙覆覆盖正常，上下中线对齐，拔牙间隙完全关闭，后牙咬合关系良好。结论拔除病变第一磨牙进行错畸形矫治，既能保留更多的健康牙，又能达到良好的矫治效果，改善咬合功能，是可行的临床治疗方案。
【关键词】病变第一磨牙；正畸治疗；临床效果
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.064
拔牙矫治是解决牙量-骨量不调、颌骨关系不调所引起的错畸形的常用方法。临床常规拔牙模式为选择拔除第一、二前磨牙。第一磨牙由于萌出时间较早，患龋率较高[1]，容易导致残冠、残根甚至缺失。临床工作中经常遇到错畸形伴磨牙严重龋坏和缺失的患者。对于拥挤度较大和面型前突的病例，根据病牙优选拔除原则[2]，常需选择拔除有问题的第一磨牙进行拔牙矫治。本文将拔除第一磨牙矫治的病例资料，总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择本院口腔科2009年6月-2011年3月伴有第一磨牙严重病变的正畸患者26例，均存在第一磨牙严重龋坏和缺失的错畸形。其中男5例，女21例，年龄11～35岁，平均16.5岁。纳入标准：(1)错畸形需要拔牙矫治的病例；(2)第一磨牙严重龋坏、缺损和缺失；(3)第二磨牙已萌出，第三磨牙已萌出或曲面断层片显示牙胚存在；(4)第一磨牙牙冠严重缺损或大面积充填等。其中安氏Ⅰ类错4例，安氏Ⅱ类14例，安氏Ⅲ类8例。病损侧第二磨牙已萌出，曲面断层X线片显示第三磨牙(或牙胚)可见。
1.2矫治方法所有患者均采用0.018“澳丝”直丝弓矫治技术。在下颌第二磨牙舌侧近中、下颌尖牙舌侧粘接舌扣，常规排齐整平牙列后，磨牙缺失的患者换用0.48 mm×0.46 mm不锈钢方丝，通过颊舌侧水平＋Ⅱ类颌间组合牵引(可同时或交替进行牵引)关闭间隙，其余患者换用0.018“澳丝”，T形曲＋后倾弯做下颌水平牵引和颌间Ⅱ类牵引。间隙关闭后作精心调整。
2结果
2.1矫治效果26例患者均取得良好矫治效果，矫治完成时间17～28个月，平均22个月。矫正后上、下牙排列整齐，前牙覆覆盖正常，上、下中线对齐，拔牙间隙完全关闭，后牙咬合关系良好。
2.2拔牙统计拔除2颗下颌第一磨牙9例，拔除单侧下颌第一磨牙7例，上、下4颗第一磨牙均拔除者3例，拔除上、下颌各1颗第一磨牙2例，仅拔除1颗上颌第一磨牙5例。
3典型病例
患者，女，24岁，牙不齐并前突就诊，要求矫治。临床检查：上前牙重度拥挤，排列不齐，下前牙轻度拥挤，排列不齐，双侧下颌第一磨牙基本缺失，仅存少许残根，右下第二磨牙近中倾斜，上颌第一磨牙伸长。头颅侧位片显示，上、下颌骨发育基本正常，上前牙显唇倾，下前牙轴基本正常。曲面断层X线片显示，双侧下颌第一磨牙少许残根，下颌第三磨牙已经完全萌出。诊断：根据头颅侧位片测量结果，诊断为安氏Ⅱ类错牙合畸形。矫治计划：拔除双侧下颌第一磨牙残根及上颌第一前磨牙，采用0.018“澳丝”直丝弓矫治技术进行固定矫治，排齐整平上、下牙列，关闭拔牙间隙，减小上前牙唇倾度，改善咬合关系及面型突度。矫治过程：常规粘贴直丝弓矫治器，镍钛丝及不锈钢圆丝排齐整平上、下牙弓，右侧上、下第二磨牙交互牵引，在0.48 mm×0.46 mm(0.019英寸×0.025英寸)不锈钢方丝上采用滑动法关闭间隙，即上下颌颌内牵引加Ⅱ类牵引。经过25个月的矫治，上、下牙排列整齐，前牙覆牙合覆盖正常，上、下中线对齐，后牙咬合关系良好。
4讨论
第一磨牙在稳定和发挥咀嚼功能方面起着重要的作用，一般不轻易拔除，但是由于第一磨牙萌出早，容易龋坏，导致残冠、残根而不得不拔除，并多选择矫治后留间隙作义齿修复。一般认为，拔除第一磨牙增加了治疗的难度，因此，在正畸治疗中龋坏磨牙的去留及磨牙缺失的间隙关闭成为治疗难题[3]，但随着固定矫治材料与技术的不断发展，对于关闭第一磨牙间隙、防止第二磨牙近中倾斜及控制支抗等问题已经得到解决。越来越多的文献报道表明，在第三磨牙发育基本正常的前提下，拔除病变的第一磨牙进行矫治，关闭拔牙间隙完全能够达到良好的矫治效果，这样既可避免修复，又能保障健康连续的自然牙列，从而达到改善咬合功能和美观的目的[4]。
4.1拔除第一磨牙适应证的选择拔除第一磨牙需要综合考虑多方面因素，错情况、自身牙体牙周因素、矫治的限度等，当第一磨牙存在残冠、残根、大面积龋坏或已充填、全冠修复、严重牙周病或早失等问题时，则考虑保留健康的前磨牙，拔除病态的第一磨牙或利用其早失留下的间隙。对于牙槽骨吸收严重或前段特别拥挤的拔除第一磨牙的病例，在关闭间隙时由于支抗控制，咬合等原因，依然有拔除前磨牙的可能，如拔除上颌第一磨牙后，上第二磨牙非常易前移到第一磨牙的位置而与下第一磨牙形成中性关系，此时上牙弓前段依然存在拥挤时则需增拔前磨牙。
4.2拔除第一磨牙的治疗要点拔除第一磨牙矫治最大的困难是第二磨牙的近中平行移动关闭拔牙间隙，特别是下颌。为了防止采用Ⅱ类牵引关闭间隙时第二恒磨牙近中舌向倾斜，笔者采用0.48 mm×0.46 mm(0.019英寸×0.025英寸)不锈钢方丝加T型曲及后倾弯完成，T型曲每次打开约1 mm，弹性牵引时力量要轻微，一般控制在100～150克力，可以有效控制第二磨牙的近中倾斜和舌向倾斜不良反应的发生[5]。对于已经存在第二磨牙近中倾斜的病例，临床上采用T型曲加后倾弯竖直第二磨牙后关闭拔牙间隙，取得了较好的矫治效果。并且直立和近移有利于第二磨牙近中齿槽骨的改建，改善患牙的牙周状况。
总之，通过精心设计，合理应用，谨慎操作，拔除病变第一磨牙进行错畸形矫治，是切实可行的，既能保留更多的健康牙，又能达到良好的矫治效果，改善咬合功能，是可行的临床治疗方案。
参考文献
[1] 樊明文，周学东.牙体牙髓病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2004:6.
[2] 傅民魁.口腔正畸学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2007:206.
[3] 刘进.正畸治疗中磨牙的拔除和保留问题[J].临床口腔医学杂志，2006，22(5)：312-314.
[4] Stalpers MJ，Booij JW，Bronkhorst EM，et al.Extraction of maxil-lary first permanent molarsin patients with Class II division 1malocclusion[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2007，132(3):316-323.
[5] 寻春雷.减数拔除第一恒磨牙正畸治疗初探[J].口腔正畸学，2006，13(3):101-104.
(收稿日期：2012-01-13)(本文编辑：连胜利)