肠内、外营养支持治疗重症急性胰腺炎
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[摘要] 目的 探讨肠内、外营养支持治疗重症急性胰腺炎的临床疗效。 方法 将86例重症急性胰腺炎患者随机分为治疗组和对照组，每组各43例。两组均予以急性胰腺炎常规基础治疗，包括监护、禁食、胃肠减压、静脉输液补足血容量、维持水电解质和酸碱平衡、抗感染、抑酸治疗、抑制胰酶活性等。对照组给予完全胃肠外营养治疗，治疗组予以胃肠外营养联合肠内营养治疗。 结果 两组患者治疗后APACHE Ⅱ评分和Ranson评分与治疗前比较均明显改善，治疗前后比较，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）；治疗后治疗组APACHE Ⅱ评分为（5.82±2.05）分，Ranson评分为（2.27±0.92）分；对照组APACHE Ⅱ评分为（7.13±2.26）分，Ranson评分为（2.95±0.97）分，两组比较差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。两组患者治疗后血清白蛋白和血清前白蛋白水平与治疗前比较均明显改善，治疗前后比较，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）；治疗后治疗组血清白蛋白和血清前白蛋白水平[（41.14±6.21）g/L、（284.67±90.35）mg/L]与对照组[（37.92±5.83）g/L、（237.25±84.46）mg/L]比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组并发症发生率为48.84%，对照组为67.77%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 肠内营养与胃肠外营养联合支持能够降低重症急性胰腺炎并发症发生率，提高临床疗效，值得推广应用。
[关键词] 重症急性胰腺炎；胃肠外营养；肠内营养
[中图分类号] R657.51 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）01（c）-0071-03
Enteral and parenteral nutrition support in the treatment of patients with severe acute pancreatitis
LONG Yan
The First Central Hospital of Baoding City, Hebei Province, Baoding 071000, China
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of enteral and parenteral nutrition support in the treatment of patients with severe acute pancreatitis. Methods 86 patients with severe acute pancreatitis were randomly divided into treatment group and control group, each group had 43 cases. All patients were treated with conventional treatment, monitoring, fasting, gastrointestinal decompression, venous transfusion, balance of water, electrolyte and acid-base, antiinfection, acid suppression therapy, suppression of trypsin activity were included. Control group were treated with total parenteral nutrition. Treatment group were received parenteral nutrition combined with enteral nutrition therapy. Results After treatment, the APACHE Ⅱ score and Ranson score of the two groups were all improved than that of before treatment, the differences were statistically significant (all P < 0.01). After treatment the APACHE Ⅱ score of treatment group was (5.82±2.05) points and the Ranson score was (2.27±0.92) points; the APACHE Ⅱ score of the control group was (7.13±2.26) points and the Ranson score was (2.95±0.97) points, the differences were statistically significant (all P < 0.01). After treatment, serum albumin and prealbumin levels of the two groups were significantly improved than those before treatment, the differences were statistically significant (all P < 0.01). After treatment serum albumin and serum prealbumin levels were compared between treatment group and control group [(41.14±6.21) g/L, (284.67±90.35) mg/L vs (37.92±5.83) g/L, (237.25±84.46) mg/L], the differences were statistically significant (P < 0.05). The complication rate was 48.84% in the treatment group, which was 67.77% in the control group, compared the complications incidence of the two groups, the difference was significant (P < 0.05). Conclusion Enteral nutrition combined with parenteral nutrition support can reduce the incidence of complications and improve the clinical efficacy of severe acute pancreatitis. It is worthy of widely application.
[Key words] Severe acute pancreatitis; Parenteral nutrition; Enteral nutrition
急性胰腺炎是由于胰外因素诱发，在胰腺内胰酶被激活引起胰腺组织自身消化、胰腺腺泡破坏和胰腺细胞坏死的炎症反应。临床根据症状表现及病变程度轻重将其分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP是一种严重的急腹症，发病急骤，病情复杂，进展迅速，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高[1-2]，缺乏有效的特异性治疗手段[3]。营养支持是SAP综合治疗的一个重要部分，有效的营养支持能够提高SAP患者的免疫功能和抗感染能力，对其脏器功能的恢复和维持及转归有重要意义。本文笔者采用肠内营养（EN）和肠外营养（TPN）联合治疗SAP患者43例，取得了满意的疗效。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年3月~2011年8月我科收治的SAP患者86例作为研究对象。纳入标准：诊断符合中华医学会外科分会胰腺外科学组的临床诊断及分级标准[4]，同时具备急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且有下列情况之一：①合并有局部并发症（胰腺坏死、胰腺脓肿、假性囊肿等）；②器官功能衰竭；③CT检查提示有急性胰腺炎的变化，并胰腺周围有广泛渗出或胰腺坏死和胰腺脓肿等变化；④APACHE Ⅱ评分> 8分，Ranson评分> 3分。将86例患者按国际通用随机字母表随机分为治疗组和对照组。治疗组43例中，男28例，女15例；年龄22~55岁，平均（42.35±9.46）岁；胆源性胰腺炎29例，暴饮暴食9例，酗酒5例；病程1 h~2 d；APACHE Ⅱ评分为（9.07±2.94）分，Ranson评分为（4.15±1.23）分。对照组43例中，男26例，女17例；年龄24~55岁，平均（43.27±9.08）岁；胆源性胰腺炎32例，暴饮暴食7例，酗酒4例；病程1 h~2 d；APACHE Ⅱ评分为（9.54±2.85）分，Ranson评分为（4.37±1.42）分。两组患者在性别、年龄、病因、病情危重程度、入院时发病时间长短等一般临床资料方面比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者均予以急性胰腺炎常规基础治疗，包括监护、禁食、胃肠减压、静脉输液补足血容量、维持水电解质和酸碱平衡、抗感染、抑酸治疗、抑制胰酶活性等。
对照组予以TPN治疗。患者入院后24~72 h通过深静脉置管给予营养，按照患者的体重及生理、病理状态补充足够的蛋白质、糖、脂、水、微量元素、维生素和电解质；给予5%和10%葡萄糖、20%中长链脂肪乳剂及12%复方氨基酸提供能量；按（4~6）∶1比例给予外源性胰岛素，将患者血糖控制在4.8~11.1 mmol/L范围内；总热量按Harris-Benedict公式计算，每日供给量为146.4~167.4 kJ/kg，热氮比为（418.4~627.6） kJ∶1 g。TPN治疗至患者能够经口进食为止。
治疗组予以TPN+EN治疗。患者入院后先行TPN治疗，方法同对照组，疗程为3 d。从患者入院第4天起实施EN治疗，在胃镜引导下置鼻饲管于Treitz韧带下30~40 cm处，同时排除肠梗阻、消化道出血、心肺功能不全等基础疾病。营养液选用短肽型肠内营养剂（由荷兰纽迪希亚制药有限公司生产），每包加入温开水配制成500 mL的等渗溶液，起始少量进入，通常在2~3 d内渐渐过渡到全量（1 500～2 000 mL/d），应用2周后开始减量。EN治疗至患者完全恢复低脂饮食为止。
1.3 观察指标
比较患者入院时与营养支持后第14 天的APACHE Ⅱ评分、Ranson评分；检测两组入院时以及营养支持后第14天的血清白蛋白和血清前白蛋白变化情况；比较两组患者并发症发生率及病死率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分和Ranson评分情况
两组患者治疗后APACHE Ⅱ评分和Ranson评分同治疗前比较均明显改善，治疗前后比较差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）；治疗后治疗组APACHE Ⅱ评分和Ranson评分与对照组比较差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。见表1。
表1 两组患者治疗前后APACHE-Ⅱ评分和Ranson评分比较（x±s，分）
注：与同组治疗前比较，*P < 0.01
2.2 两组患者治疗前后血清白蛋白和血清前白蛋白水平变化
情况
两组患者治疗后血清白蛋白和前白蛋白水平较治疗前均明显改善，治疗前后比较差异均有统计学意义（P < 0.01）；治疗后治疗组血清白蛋白和前白蛋白水平与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 两组患者治疗前后血清白蛋白
和血清前白蛋白水平变化情况比较（x±s）
注：与同组治疗前比较，*P < 0.01
2.3 两组并发症及病死率情况
对照组死亡5例，病死率为11.63%；治疗组死亡3例，病死率为6.98%，两组患者死亡原因均为多器官功能衰竭，两组病死率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组发生并发症30例，发生率为69.77%，其中，合并多脏器衰竭15例，腹腔及胰腺脓肿8例，肺部感染6例，上消化道出血1例；治疗组发生并发症21例，发生率为48.84%，其中，合并多脏器衰竭11例，腹腔及胰腺脓肿6例，肺部感染4例。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=3.903，P < 0.05）。
3 讨论
SAP是一种急性全身性疾病，发病迅速，病情凶险，且常出现超高代谢反应及严重应激。SAP的发病机制尚未完全阐明，在已有共识的各种病因中，虽致病途径不同，但发病过程均是通过胰腺自身消化理论。SAP发生后，患者会骤然出现机体的超高代谢、免疫功能减退、全身内环境紊乱及营养不良[5]。对SAP患者予以营养支持治疗能够阻断疾病恶化，使胰腺分泌减少，逆转机体营养不良，预防并发症发生，同时，营养支持还能有效纠正机体正负氮平衡及内稳态失衡。SAP早期治疗的基本原则是使“胰腺休息”，减少胰腺分泌、禁食[6]。
营养支持治疗已成为SAP患者重要的综合治疗措施之一。TPN在相当长时间里被认为是SAP治疗中唯一的营养方式[1]。而近几年国内文献报道表明，TPN能损伤机体免疫功能，使炎症反应增强，使细菌易位及危重患者的感染率增加[7]。肠外联合肠内营养兼备TPN和EN的优点，更符合SAP治疗的要求。本组研究结果显示，两组患者治疗后APACHE Ⅱ评分和Ranson评分较治疗前明显改善，治疗前后比较差异均有统计学意义（均P < 0.01）；治疗后治疗组APACHE Ⅱ评分和Ranson评分与对照组比较差异有高度统计学意义（均P < 0.01）；两组患者治疗后血清白蛋白和血清前白蛋白水平较治疗前明显改善，治疗前后比较差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）；治疗后治疗组血清白蛋白和血清前白蛋白水平与对照组比较，差异有统计学意义（P
综上所述，笔者认为，SAP患者早期通过TPN能够纠正钾、钠、钙、镁等电解质代谢紊乱，及时补充微量元素和维生素，维持氮平衡；EN能够使免疫功能增强，减少SAP患者感染发生，使肠道黏膜的屏障功能和免疫功能增强，显著减少细菌易位和院内感染等并发症的发生。TPN和EN联合治疗能够提高SAP临床疗效，值得推广应用。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-10-11 本文编辑：程 铭）