浅谈慢性肾炎气阴两虚证
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【中图分类号】R289.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0397-01
【摘要】慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是由多种原因、多种病理类型组成的原发于肾小球的一组免疫性疾病，是我国引起慢性肾衰竭的主要病因，如何有效地防治慢性肾炎，抑制其进一步的发展，是一项艰巨的任务。中医在慢性肾炎的治疗中正发挥着越来越重要的作用，对气阴两虚型慢性肾炎的研究亦越来越深入。
【关键词】 慢性肾炎 气阴两虚
“慢肾风”西医病名为慢性肾小球肾炎，是以肾小球毛细血管炎症为特征，临床上以缓慢进展的肾功能减退伴蛋白尿、血尿、高血压、水肿等肾炎综合症为特点的一组肾小球疾病。中医学依据其临床上不同的症状有“水肿、腰痛、虚劳、眩晕、血尿”等病名。本病的总的病机为本虚标实之证，其中气阴两虚证是慢性肾炎的常见证型。
一、国内外对慢性肾炎的认识
慢性肾小球肾炎（CGN）简称慢性肾炎，系以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。慢性肾炎为临床上的常见病和多发病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可各不相同，疾病表现呈多样化。近年来，慢性肾炎的发病率较前明显升高，由于该病容易引发慢性肾衰竭甚至导致尿毒症的发生，加之疾病的经济负担高，所以及早控制慢性肾炎的进一步发展对减少慢性肾衰竭的发生意义重大。
慢性肾炎在祖国医学属于“水肿”、“虚劳”范畴。升清失职，谷气下流，精微物质混同浊阴之水液下泄而流失体外，精气下泄是“蛋白尿”形成的直接机制。脾主运化，水谷精微物质及清气有赖于脾的运化方能进行正常的生理活动。脾失健运，水湿、痰浊等病理产物生成；肾主封藏，肾气不足不能藏精，精气下泄。脾肾气虚日久，可以出现气阴两虚，肝肾气虚日久亦可导致气阴两虚。由于慢性肾炎病程较长，气阴两虚在临床上是比较常见的证型，且有不断增多的趋势，故对其研究势在必行。
二、慢性肾炎气阴两虚证的形成
1、体质因素
素体气虚或阴虚，患慢性肾炎后可发展成气阴两虚，如《症因脉治》曰“素虚，太过，肝肾之真阴不足，虚火烁金，水亦不利”，烟消云散《内经》所云“关门不利，聚水而生病也” [1]，说明素体阴亏可致本病。
2、久病不愈
如急性肾炎迁延不愈成为慢性肾炎或慢性肾炎反复发作，病情缠绵，长期、大量蛋白丢失，而蛋白是人体的精微物质，精气外泄，日久则耗气伤阴，形成气阴两虚，同时，慢性肾炎脾肾两虚，脾虚不得运化水谷以化生气阴，肾虚不得藏精化气以资助气阴，最终导致或加重气阴两虚。
3、药物影响
近年来，随着激素、细胞毒类药物、昆明山海棠、雷公藤等药物的应用，对慢性肾炎的治疗起到了一定的作用，但在使用过程中发现，这些药物的弊端之一是易耗伤阴液，大剂量、长疗程应用 ，更易耗气伤阴，加之慢性肾炎本身气虚，从而表现为气阴两虚。[2]另外，过用中药温燥药，长期应用利水药等，亦可造成津液损伤，久而形成气阴两虚。[3]《丹溪心法・水肿》 就有关于利水药伤津耗气的论述：“诸家只知治湿，当利小便之说，执此一途，用诸去水之药，往往多死，又用导水丸、舟车丸、神佑丸之类大下之，此速死之兆，盖脾极虚而败，愈下愈虚，虽去效目前，而阴损正气，然祸亦旋踵而至”。时振声教授曾说：“慢性肾炎中脾肾气阴两虚比较多见，其原因多因水肿阶段温阳药过用或服激素引起或久病阳损及阴所致。”
此外，慢性肾炎病人生活调摄不当，如劳累过度、房室不节、情绪过度紧张等皆可间接导致气阴两虚或加重气阴两虚。环境因素对慢性肾炎也有影响。
三、慢性肾炎气阴两虚辨证分型
1、肺肾气阴两虚证
多见于慢性肾炎初期或水肿不甚，水肿消退期。临床表现除腰膝酸痛等肾虚症状外，尚有易患感冒或反复外感，经常咽干咽痛，口干喜饮，外感之后尿检异常加重。舌红、苔薄黄，脉细数。[4]治拟清肺养阴、滋肾利湿，方选麦味地黄汤加减，药多为麦冬、五味子、熟地、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓、忍冬藤、益母草、白茅根等。
2、脾肾气阴两虚证
多见于慢性肾炎普通型。临床表现既有肾阴虚证又有脾气虚证，腰酸腰痛，食后腹胀，乏力，口干口粘，手足心热，尿黄。舌淡红、苔薄黄腻，脉弦细。治拟益气滋肾，方选参芪地黄汤加减，药多为人参、黄芪、山药、茯苓、五味子、天花粉、沙参、麦门冬、益母草、白茅根、熟地黄等。
3、肝肾气阴两虚证
多见于慢性肾炎高血压型。临床表现疲乏无力，腰膝酸痛，精神不佳， 口干喜饮，眩晕耳鸣，视物昏花，两目干涩，手足心热，小便黄赤。舌红、苔黄腻，脉弦数。治拟益气滋肾养肝，方选参芪归芍地黄汤，药为人参、黄芪、熟地黄、山药、益母草、白茅根、茯苓、当归、芍药、沙参、麦门冬等。
4、脾脏气阴两虚证
临床表现为轻度水肿，面色萎黄，气短乏力， 口干口粘， 胃纳不佳，食后作胀。舌红略胖、苔薄白，脉沉细濡。治拟益脾气、养脾阴，方选参苓白术散加减，药多为党参、桔梗、白术、茯苓、苡仁、山药、扁豆、白芍、砂仁、黄芪、大枣等。[5]
四、气阴两虚兼证
慢性肾炎的病机多属本虚标实，本虚以肺、脾、肾三脏虚损为主，标实以湿热、痰、瘀为主。在临床实践中发现，患者以脾肾气阴两虚为本，兼夹湿热、瘀等邪实之证者较多，本虚标实，缠绵难愈。
1、湿热证
慢性肾炎缠绵难愈反复发作，除责之于本虚外，湿热病邪亦已成为突出的矛盾。[6]在慢性肾炎伴肾功能损害过程中，湿热是贯穿始终的病邪。[8]水肿是慢性肾炎常见的临床表现，病人有不同程度的水肿，或眼睑浮肿，或下肢浮肿等，由于水液代谢紊乱，湿邪留著于人体，就构成了湿热产生的物质基础。[9]徐灵胎曰：“有湿则有热”，虽未必尽然但慢性肾炎病程绵长，湿邪郁久则每易化热，不仅如此，《蠢子医》曰“湿热原从寒上得”，说明寒湿亦可转化为湿热。[7]同时，过食肥甘厚味，脾胃受伤，造成湿浊中阻，郁而化热，亦可形成湿热。另外，水肿期大量应用利水之品，耗伤阴液，可滋生内热。
湿热证在气阴两虚证型中发生率最高。分析其原因一方面是阴虚、气阴两虚本身的病理变化，气虚易生湿，阴虚易蕴热，从而常与湿热兼夹；另一方面是湿热之邪逗留三焦，上犯伤肺，中侵伤脾，下注伤肾，进而耗气伤阴。[10]随着病程迁延或病变加重，湿热久恋又会进一步耗伤肝肾之阴，形成阴虚湿热证。
2、血瘀证
血瘀作为病理产物和致病因素，在慢性肾炎的发生发展过程中占有极其重要的地位，是慢性肾炎的基本病因病机之一。[11]肾病日久，必有瘀。无论是肾气虚，还是肾阴虚、肾阳虚从病理上均可以引起血瘀。若肾虚阴亏，津液不足，脉络空虚，脉内有效血容量减少而血黏度增高。[12]血流速度减慢而血滞脉络；病程缠绵，久病入络而致血瘀；肺脾肾肝的不足，阳虚则寒凝瘀阻，阴虚则血黏稠度增高、血行迟缓。而瘀血又可作为新的致病因素，进一步导致脏腑功能失调，气机阻滞，经络阻塞，水湿停聚等一系列病理变化，使病情加重。[13]医学研究证实，免疫介导炎症的同时，启动凝血障碍，造成肾小球毛细血管通透性增加，微血栓形成，基膜损伤，新月体形成，这与中医“瘀血”概念相一致。因而血瘀又是慢性肾炎持续发展和肾功能进行性减退的主要环节。[14]
气阴两虚已成为慢性肾炎最常见的证型，在治疗上主要采用益气养阴之法，但是慢性肾炎的气阴两虚证不是固定不变的，可由其他的证型转化而来，也可向其他证型转化，因此，应根据其变化情况调整治疗方案。同时，慢性肾炎的气阴两虚最易兼夹湿热及瘀血，因此在益气养阴的基础上应根据临床辨证论治，适当地同时运用清热利湿及活血化瘀的治法，这对治疗慢性肾炎有重要意义。
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