外伤性脾破裂96例诊治体会
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我院于1999年10月至2008年10月收治的96例外伤性脾破裂诊治进行回顾分析,探讨其诊治最佳方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院于1999年10月至2008年10月收治外伤性脾破裂96 例,其中男68 例,女28 例。开放性损伤7 例,闭合性损伤89 例。致伤原因:交通事故60 例,跌打损伤8 例,砸伤及坠落伤25 例,锐器伤3 例。
1.2 临床表现 96 例患者中单纯性脾破裂者76例(79.2%),脾破裂并发其他部位损伤者20 例(20.8%),伴有休克表现者85 例(88.5%)本组患者主诉以腹痛为主92 例占95.8%,腹部有压痛、反跳痛、肌紧张阳性82 例占85.4%。
1.3 诊断 脾破裂诊断一般不困难,结合腹部外伤史,临床表现,辅以相应的辅助检查诊断比较明确,诊断性腹穿是不可缺少的方法, 本组抽出不凝血者就有81 例,病情允许情况下行腹部超声或ct检查应作为常规,本组90 例病人经超声或ct检查提示脾破裂85 例。
1.4 治疗 非手术治疗12 例，2例保守治疗无效中转手术，手术治疗86 例（含非手术治疗中转手术2例）,脾修补术18 例,脾部分切除术12例,脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术56 例。
2 结果
96 例患者伤后7～20 d均痊愈,无脾切除术后凶险性感染发生,发生左胸腔反应性积液8 例,经胸腔穿刺抽液、抗炎治疗后痊愈,并发膈下积液2 例经超声定位下穿刺抽液后抗炎对症治疗后痊愈。
3 讨论
由于脾破裂对患者的生命威胁大且保脾手术有一定难度及危险性,所以多年来对于脾破裂处理一直以行脾切除为主,由于脾切除后患者的抗感染力普遍下降,因此脾脏的生理功能日益受到重视,特别是其强有力的免疫功能。成人脾切除后发生凶险性感染(opsi)在1%左右,而儿童脾切除术后凶险性感染(opsi)的发生率达5%左右［1］对此我们应采取各种手术或非手术方法保留脾脏,在治疗中要首先抢救生命为主,其次保留脾脏,在条件允许的情况下尽可能保留脾脏,特别是儿童。
3.1 非手术治疗脾破裂的关键是必须严格掌握适应症，目前脾破裂非手术治疗的适应症尚无统一标准,根据临床并参考有关文献［2］,非手术治疗应选择(1)损伤较轻，限于脾包膜和实质的表浅伤；(2)经b超或ct检查血肿包在脾内；(3)不需输血或输血量仅限在400～800 ml以内者；(4)除外腹部其它脏器损伤动态观察腹部体征及血液动力学稳定,无进一步加重趋势。本组12 例均绝对卧床，密切观察腹部体征，严密动态观察同时应用抗生素及止血药，除2 例出现迟发性脾破裂出血手术治疗外均获治愈。非手术治疗期间应高度重视迟发性脾破裂的发生,一般多发生在伤后2 周内,所以非手术治疗期间应绝对卧床休息大于2 周,3 个月内避免剧烈活动,6 个月内避免重体力劳动。
3.2 手术治疗 手术探明脾破裂后依据探查损伤的程度和部位，我们主要选择脾修补术、脾部分切除术、脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术。其中脾破裂缝合修补术应选择(1)脾被膜撕裂伤；(2)脾实质撕裂尚未延及脾门及大血管；(3)无腹内其它脏器损伤及其它严重合并伤或多发伤患者。本组18 例行脾修补术，采取电凝、明胶海绵或生物胶粘和止血，亦可直接缝合止血，对于较深的裂伤可用带蒂大网膜或明胶海绵填于裂口内缝合。脾部分切除术可选择脾实质撕裂已伤及脾门或脾已部分离断者。本组12 例行脾部分切除术，保留脾脏大于原来的1/3，先确定切除范围，多采取不规则切除，创面可u型缝合止血或把残端修剪成鱼口形可减少张力便于缝合，断面及针眼渗血可采取电凝、明胶海绵或生物胶粘和止血。脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术适应于：(1)脾破裂或严重广泛碎裂无法行修补或部分切除术；(2)脾门撕裂、脾蒂血管离断；(3)外伤性迟发性脾破裂部分脾组织尚有活力者。本组56 例行脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术，方法为常规切除脾脏后取新鲜脾组织35%～50%，不少于脾的1/3，去除被膜切成2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm大小脾片，置于大网膜前后叶血运丰富处，并缝合固定。
总之,对于外伤性脾破裂的治疗中要首先抢救生命为主,其次保留脾脏。在确保病人生命的前提下，采取各种手术或非手术方法保留脾脏，对保存脾免疫功能，预防脾切除手术后严重感染的发生有一定的作用。
【参考文献】
［1］ 朱深义,方全喜,张付华,等. 外伤性脾破裂96例治疗方法的选择[j].中华肝胆外科杂志, 2004,10(5):348.
［2］ 杨桂银,张乾先,马敏波,等. 外伤性脾破裂非手术治疗46例临床分析［j］.中国普外基础与临床杂志,2007,14(3):332-333.