瑞芬太尼及丙泊酚静脉复合麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用
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[摘要] 目的 观察瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合麻醉在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果。 方法 选择200例ASA Ⅰ～Ⅱ级、心功能Ⅰ～Ⅱ级的妇科患者，麻醉诱导：咪达唑仑 2 mg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、琥珀胆碱注射液100 mg静注，1 min后显露声门插入气管导管；麻醉维持：5%葡萄糖注射液250 mL+丙泊酚400 mg+瑞芬太尼1 mg，静脉点滴，使用顺式阿曲库铵4～6 mg，维持术中肌肉松弛。 结果 所有患者术中麻醉平稳，Bp、HR、ECG、SPO2、PETCO2监测均正常。停止静滴麻醉复合液，减浅麻醉，拔除气管导管，患者迅速清醒。 结论 瑞芬太尼及丙泊酚静脉复合麻醉可控性强，且术后苏醒迅速，降低了因麻醉过深所带来的各种不良反应和副作用，减轻了患者的痛苦，是妇科腹腔镜手术一种理想的麻醉方法。
[关键词] 瑞芬太尼；丙泊酚；复合麻醉；妇科腹腔镜
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）08（b）-0134-02
随着微创技术的进步，妇科腹腔镜手术范围也越来越广，90%以上的妇科手术均可在腹腔镜下完成。腹腔镜技术的创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短、疼痛轻、疼痛持续时间短等一系列优点，不仅改变了手术医生的思维观念和操作技巧，也提升了腹腔镜麻醉的巨大进步。近年来，本院将瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合麻醉应用于妇科腹腔镜手术，取得了理想的麻醉效果，现将临床麻醉体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2011年2～10月妇科腹腔镜手术患者200例，年龄19～68岁，其中，不孕症89例，盆腔包块18例，异位妊娠27例，子宫肌瘤51例，其他15例。术式包括盆腔淋巴结清扫术、子宫全/次切除术、子宫肌瘤或临床囊肿剔除术、人工阴道成形术及宫腹腔镜联合探查术等。ASA Ⅰ～Ⅱ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级，体重42～80 kg，患者术前心、肺、肝、肾及血液系统检查均无明显异常。
1.2 麻醉方法
术前30 min肌注阿托品0.5 mg、咪达唑仑2 mg。全麻诱导：咪达唑仑 2 mg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、琥珀胆碱注射液100 mg静注，1 min后显露声门插入气管导管，控制呼吸，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率14～16/min，吸呼比1∶2。麻醉维持：5%葡萄糖注射液250 mL+丙泊酚400 mg+瑞芬太尼1 mg，静脉点滴，使用顺式阿曲库铵4～6 mg，维持术中肌肉松弛。在冲洗腹腔时，停止静滴麻醉复合液，减浅麻醉，术中持续监测Bp、HR、ECG、SpO2、PETCO2及气道压等。
2 结果
所有患者术中麻醉平稳，Bp波动于93～138/58～87 mm Hg、HR波动于62～116/min，ECG、SpO2（98%～100%）监测均正常。人工气腹后，患者呈头低足高，气道压有所升高，PETCO2波动于32～47 mm Hg，通过调节呼吸参数后好转，PETCO2下降，波动于30～37 mm Hg。
手术时间20～190 min，手术结束后3～5 min患者即可清醒，反射恢复，拔除气管导管，面罩吸氧，观察5 min后无异常，送患者回监护室。所有患者苏醒期无躁动不安、无术中知晓。
3 讨论
理想的全身麻醉要求具备以下4个条件：镇静（无不愉觉）、无痛、肌肉松弛、合理控制应激反应[1]。由于迄今尚无一种药物能同时满足上述4项基本要求，因此，临床上常用多种药物进行组合，相互取长补短，目的是既要满足上述基本要求，又要最大限度地减轻麻醉对患者生理功能的干扰。这种麻醉方法称为复合麻醉，又称平衡麻醉。
妇科腹腔镜手术中需要CO2气腹，腹内压持续保持在 13～15 mm Hg，CO2气腹通过腹压增高和高碳酸血症可引起较明显的应激反应[2]，术中需要采用头低足高位，这对患者的呼吸循环系统也有一定的影响，因此妇科腹腔镜手术的麻醉有一定的特殊性。麻醉选择要以快速、短效，能避免CO2气腹性生理变化，能解除人工气腹不适为原则。同时要求提供适当的麻醉深度，保持适当的肌肉松弛，并控制膈肌活动，防止CO2蓄积及缺氧，保证患者呼吸循环稳定。所以一般以气管插管或喉罩全身麻醉较安全。手术结束后，患者能尽快苏醒、尽早活动、尽早出院是腹腔镜手术的目的之一，因此麻醉医生对物的选择至关重要。
瑞芬太尼是新一代速效、超短效麻醉性镇痛药，为μ阿片受体激动剂，主要由血液和组织中非特异性酯酶水解。它的 Keo（药物从效应室到中央室的速度常数）为 1.14，t1/2 Keo为 0.76[3]，即血浆与效应室药物浓度达到平衡的速度快，因此起效迅速（血脑平衡时间仅1 min），作用时间短（5～10 min作用消失），同时它具有较强的镇痛效果，又能被组织和血液中的非特异性酯酶在肝外持续水解，静脉给药可控性强，给药剂量和速度可根据麻醉深度和手术要求快速而精确的调整，无论静脉输注时间多长，其血药浓度减半时间始终在5 min左右，消除半衰期短，极少蓄积，作用终止与输注时间和剂量无明显关系，术中可以大剂量使用。此外，它还可降低血压、减慢心率，有效地抑制气管插管反应和手术应激时的高血压反应[4]。术毕停止输注10 min 内便可恢复自主呼吸，不影响术后的苏醒，是一种理想的全静脉麻醉镇痛药。
丙泊酚是一种新型短效静脉全麻药，具有降低静脉张力和外周血管阻力的多重作用，有助于血流动力学稳定[5]，可降低脑血流量、颅内压和脑代谢率。丙泊酚还具有镇静、催眠作用，按1.5～2.0 mg/kg静脉注射后30～40 s患者即可入睡，维持时间仅为3～10 min，停药后苏醒快而完全。丙泊酚大剂量应用时对呼吸和心血管系统有一定的抑制作用。在麻醉维持期，使用瑞芬太尼复合丙泊酚，可避免单次大剂量给药造成的循环系统功能波动。Hoymork SC等[6]报道术毕患者平均苏醒时间为9.4～16.0 min，本组患者资料苏醒时间更快，平均3～5 min，可能与年轻患者居多有关。Romic P等[7]对28例LC分析后认为，应用瑞芬太尼和丙泊酚诱导及维持麻醉，血液动力学平稳，SaO2、PETCO2完美，恢复快且完全，二药均具有持续输注半衰期短、术中调整方便等静脉麻醉的优点。因此，瑞芬太尼非常适合术中维持用药，大量阿片类药的应用可以明显减轻伤害性刺激引起的应激反应，丙泊酚和阿片类药在催眠和抗伤害性刺激方面有协同作用[8]。丙泊酚可消除瑞芬太尼的肌僵作用以及减少恶心、呕吐的发生率[9]，此两药复合应用患者术后苏醒快、拔管早，定向恢复快。