胆囊四角解剖结构在腹腔镜胆囊切除术中应用体会

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摘要：目的 探索临床胆囊四角的解剖结构，为腹腔镜胆囊切除术提供解剖基础。方法 2010年01月～2013年06月，我科共施行960例良性胆囊腹腔镜胆囊切除术，探索Hartmann袋提起后胆囊三角实际形成临床胆囊四角的组成边界、穿行及毗邻结构。结果 临床胆囊四角由胆囊壶腹后壁、胆囊管、肝总管和肝右叶脏面组成。形成临床胆囊四角的925例（96.35%），未形成临床胆囊四角的35例（3.65%）。785例（84.86%）胆囊四角内见胆囊动脉，108例（11.68%）胆囊动脉在胆囊管前方经过，17例（1.84%）胆囊动脉在胆囊管下方经过，9例（0.97%）胆囊动脉未见明确解剖，6例（0.65%）胆囊床上见副肝管汇入胆囊肝面。结论 熟悉临床胆囊四角的组成结构及毗邻关系，是减少和避免术中血管和胆管损伤的关键，对降低腹腔镜胆囊切除术的并发症有指导意义。

关键词：胆囊四角；解剖；腹腔镜胆囊切除术

Abstract：Objective Investigate the anatomic structure of Calot's quadrangle during laparoscopic cholecystectomy. Methods 960 benign cholecystitis patients underwent laparoscopic cholecystectomy in our deparment from January 2010 to July 2013. The Calot's triangle was changed into Calot's quadrangle during laparoscopic cholecystectomy. Results Calot's quadrangle was formed by posterior wall of cholecystic ampulla， cystic duct， common hepatic duct and right lobe of liver. Among the 960 patients， Calot's quadrangle were formed in 925 patients（96.35%） and not formed in 35 patients（3.65%）. Cholecystic artery located in Calot's quadrangle in 785 patients， cholecystic artery of 108 patients located in front of cystic duct， cholecystic artery of 17 patients located behind cystic duct， no cholecystic artery was seen in patients. Conclusion Well known of anatomic structure of Calot's quadrangle is critical for laparoscopic cholecystectomy and could reduce complications during operation.

Key words：Calot's quadrangle；Anatomic structure；Laparoscopic cholecystectomy

腹腔镜胆囊切除术已广泛开展并成功应用于临床，但术中出血、胆漏、胆管损伤等并发症时有发生，其多归因于腹腔镜下术者对胆囊区结构不熟悉、胆囊区结构出现变异以及炎症导致解剖结构不清[1]。因此，熟悉腔镜手术时胆囊区的结构对降低并发症有重要意义。在临床工作中，我们发现腹腔镜下Hartmann袋提起后胆囊三角实际上会形成临床胆囊四角，胆囊区的重要结构的相对位置会发生变化，有助于判断解剖结构的位置，有效阻止手术并发症的发生。因此本研究详细分析了临床胆囊四角的组成边界、穿行及毗邻结构，旨在降低腹腔镜胆囊切除术的并发症，提高手术成功率。

1资料与方法

1.1一般资料 2010年～2013年，我科共对960例良性胆囊炎患者施行腹腔镜胆囊切除术，男性406例，女性554例，年龄25～72岁，平均43.8岁。术前与患者及家属沟通并签署手术知情同意书。

1.2方法 患者取平卧位，全身麻醉，于脐下置入10mm鞘卡，剑突下置入5mm鞘卡，左侧肋缘下2cm置入12mm鞘卡。确认颈部，用左手抓钳提起Hartmann袋，此时胆囊三角会改变形状，形成临床胆囊四角。先贴胆囊颈部打开胆囊前后三角表面浆膜游离胆囊颈部和胆囊管后下方组织，直至清晰显露胆囊壶腹后壁，依据胆总管位置向左分离显露肝总管，在向肝脏面分离显露，即由胆囊壶腹后壁、胆囊管、肝总管和肝右叶脏面组成的临床胆囊四角形成（图1）。

2结果

2.1临床胆囊四角组成 临床胆囊四角是不规则四边形，右侧壁为胆囊壶腹后壁，左侧壁为肝总管，后壁为肝右叶脏面，前壁为胆囊管。经我们临床统计发现，960例患者，形成临床胆囊四角的925例（96.35%），未形成临床胆囊四角的35例（3.65%）。

2.2临床胆囊四角与胆囊动脉的位置关系 785例（84.86%）胆囊四角内见胆囊动脉（图2A），108例（11.68%）胆囊动脉在胆囊管前方经过（图2B），17例（1.84%）胆囊动脉在胆囊管下方经过（图2C），9例（0.97%）胆囊动脉未见明确解剖（图2D），6例（0.65%）胆囊床上见副肝管汇入胆囊肝面（图2E）。

3讨论

由于腹腔镜的广泛应用，大部分胆囊切除术均可在腔镜下完成。在胆囊炎疾病的发展过程中，由于胆囊三角的炎症水肿及粘连，胆囊管会变短，动脉发生移位，使腹腔镜手术难度增加，易出现手术并发症。由于胆管损伤在术中损伤后难以及时发现，易错过最佳修复时机，导致严重后果。尽管腹腔镜有着独特的技术优势，但是腹腔镜胆管损伤率较开腹手术高[2]。对胆囊区解剖结构的正确认识和充分掌握是确保腹腔镜胆囊切除术的成功关键。

本研究中临床胆囊四角是在胆囊三角解剖基础上而言的，通常所说的胆囊三角是指胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，又称为Calot三角[3]。众所周知腹腔镜手术过程中，第一印象很重要，我们直观的可以看见或看不见胆总管[4]。确定胆囊Hartmann袋的位置然后提起之打开四角前后浆膜，此时胆囊颈部可以见到淋巴结，可作为解剖胆囊动脉的标志，此时钝性分离可显示出胆囊壶腹后壁、胆囊管、肝总管即临床胆囊四角显现出来，胆囊动脉可大体显露位置。通过960例腹腔镜胆囊切除术此解剖可突破以往胆囊三角的局限性，术中我们看的是三角其实并非单纯解剖学中的三角，而是一个不规则四角。以往初学者很多都是把胆总管看成胆囊管及其形成的"三角"而误伤胆总管。以胆囊壶腹后壁、胆囊管、肝总管和肝右叶脏面组成的四角，是我们下一步断胆囊管与胆囊动脉、胆总管关系的重要依据，可以有效防止若因术中牵拉过度、炎症粘连、萎缩性胆囊炎等原因[5]，导致胆囊管和胆囊动脉、胆管关系不清，造成出血、胆管误伤、胆漏等严重并发症[6]。

临床胆囊四角可以弥补胆囊三角的不足，充分显露胆囊壶腹后壁、胆囊管、肝总管和肝右叶脏面，提高腹腔镜胆囊切除术成功率，降低手术并发症发生率。

参考文献：

[1]黄晓强，冯玉泉，黄志强.LC的并发症（附39238例分析）[J].中华外科杂志，1997，5（11）：654.

[2]陈守生，盛武平，蒋青，等.经后三角入路刮吸法腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的体会[J].江西医药，2013，，4（1）：29-30.

[3]吴在德，吴肇汉.腹腔镜外科手术学[M].1版.上海科学技术出版社2006：76.

[4]柯重伟，郑成竹，华积德.外科学[M].7版.人民卫生出版社2008：536.

[5]游晓功，施宝民，邢丽艳，等.胆囊后三角应用解剖及其在腹腔镜胆囊切除术中的临床意义[J].中国实用外科杂志，2008，11（11）：977.

[6]吴建斌，张明金.腹腔镜胆囊切除术并发症及其对策[J].中国实用外科杂志，2005，25（2）：99-100.编辑/申磊