早期静脉使用替罗非班在急性冠脉综合症疗效及安全性研究

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【摘要】 目的：探讨替罗非班早期使用在急性冠脉综合症中的疗效及安全性研究。方法：选择我科100例明确诊断的急性冠脉综合症患者，随机分为对照和治疗组。二组均给予阿司匹林，氯吡格雷等药物治疗，治疗组在此基础上早期给予替罗非班，比较两组胸闷、胸痛缓解情况。结果：替罗非班组胸闷、胸痛治疗有效率较对组明显增高（p<0.05）。对照组和治疗组主要不良事件均为出血，发生率分别为10%和14%（p>0.05）。结论：早期使用替罗非班，能快速抑制血小板聚集，增加冠脉灌注，减少胸痛发生次数，缩短持续时间，降低心血管事件发生，且安全有效，不增加出血风险。

【关键词】急性冠脉综合症 替罗非班

急性冠脉综合症（ACS）主要的病理学基础是在冠状动脉严重狭窄基础上，不稳定斑块破裂及至血栓形成而导致冠脉管腔不完全或完全堵塞。血小板聚集在血栓形成中发挥着关键作用，因此，ACS患者及早抗栓治疗尤为重要。盐酸替罗非班通过拮抗血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制血小板聚集的最后通路，达到抗血小板目的而治疗ACS。本研究通过探讨在常规阿司匹林，氯吡格雷等药物在治疗ACS患者基础上早期使用替罗非班治疗ACS的有效性和安全性。

1、资料与方法

1.1研究对象 入选2011年4月―2014年6月在我科住院治疗患者100例，其中男68例，女32例，年龄47-83岁，平均 58.29岁。入选患者的诊断均符合2004年ACC/AHA《急性STEMI治疗和治疗指南》和2007年ACC/AHA《UA和NSTEMI诊断与治疗指南》标准）[1]，选择心绞痛症明显以及发作的心电图ST段压低0.1mv以上，或明显升高的病例作为观察对象。心绞痛症状明显而心电图无变化或有心电图变化而且症状不明显的病例均排除。以便更好观察，比较前后的效果。将100例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组50例，男35例，女15例，平均年龄47-78岁，对照组50例，男33例，女17例，平均年龄49-79岁;两组患者的年龄、性别心绞痛的强度及心电图等比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法，1）用药方法，两组患者均根据病情给予阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，阿托伐他汀钙片。2）治疗组在此基础上即刻应用盐酸替罗非班（商品名欣维宁，远大医药公司产品），先以10ug/kg负荷剂量，20分钟内静脉缓慢注射，随后以0.15ug.kg-1.min-1微量泵静脉推注36小时，以保证血药浓度的稳定性。3）观察两组3小时、24小时，72小时后心绞痛缓解情况及心电图ST的改变，同时观察两组出血并发症的发生率。4）出血并发症定义采用TIMI标准：1）重度出盘，血红蛋下降>50g或红细胞压积下降>15%;颅内出血;2）轻度出血：自发性肉眼血尿，呕血或咯血，明显出血，血红蛋白下降>30g/L，血红细胞压积下降<15%，3）无显著意义出血，未达到上述标准的出血并发症。

1.3 疗效评定 显效：心绞痛消失，静脉心电图恢复正常，有效：心绞痛收作及数或胸闷持续时间减少50%，心电图ST段下移恢复至<0.02mv;无效：治疗后心绞痛发作次数，持续时间及心电图均明显改善，显效+有效为总有效。

1.4 统计学处理，率的比较采用X2检验;P<0.05有显著差异。

2.结果

2.1 两组疗效比较，治疗组显效40例，有效8例，无效2例，总有效率96%，对照组显效14例，有效19例，无效17例，总有效率66%，两组总有效率比例有显著差异（X2=9.72 P<0.01），治疗组疗效优于对照组，见下表：

两组疗效比较

组别

病例（数）

显效

有效

无效

总有效率（%）

治疗组

50

40

8

2

96%

对照组

50

14

19

17

66%

2.2 不良反应 两组均无重度出血，替罗非班组发生痰中带血丝2例，肉眼血尿2例，牙龈出血2例，大便潜血阳性1例，轻度出血发生率14%（7//50），对照组，牙龈出血2例，大便潜血阳性1例，镜下血尿2例，轻度出血发生率为10%（5/50），两组间轻度出血的发生率差异无统计学意义（P=0.13）。

3讨论

急性冠脉综合症（ACS）包括不稳定型心绞痛（UA），非ST段抬高型心肌梗死（NSTE-MI）以及ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是最常见和病死率最高的一种心血管急症，占冠心病患者的30%-40%，是目前国内外心血管领域研究的热点。ACS主要的病理学基础是在冠状动脉严重狭窄的基础上，不稳定斑块破裂及至血栓形成而导致冠脉管腔不完全或完全堵塞，造成心肌缺血引起胸闷，胸痛，最终导致ACS发生，斑块破裂致血栓形成的始动因素为血小板聚集，血小板聚集在血栓形成中发挥着重要作用，因此，抗血小板治疗是ACS治疗的关键。抗凝治疗是ACS治疗的基础药物，常用的传统抗凝药物是普通肝素，低分子肝素，阿司匹林，氯吡格雷，但只能抑制血小板需要的某一条通路，不能安全抑制血小板需要。因此需强化血小板治疗才能更好地抑制血小板，需要防止急性血板形成，进一步控制病情。血小板聚集最重要的环节是血小板活化，血小板活化的一个重要作用，是位于血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，导致血板形成。因此，拮抗GPⅡb/Ⅲa受体可发挥血小板抑制作用。血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗制（glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibitor，GPZ）通过阻断血小板聚集的通路发挥抗血小板作用，是目前作用最强的抗血小板药物，替罗非班是一种小分子肽GPI，解可地与血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体结合，使GPⅡb/Ⅲa受体不能凝血因子Ⅰ结合，从而抑制血小板聚集，防止血小板血栓形成，减轻病变部位血栓负荷，和继发的远端栓塞，有助于真正恢复冠状动脉和心肌组织灌注，从而减少缺血终点事件发生[2]。替罗非班除直接抗血小板作用外，还能通过抑制血小板释放血栓素A2，血清素及过量的氧肌由基而起抑制血管收缩作用，保持冠脉血管的舒张反应，有研究证实[3]，替罗非班能有效抑制血小板活化，抑制炎性因子释放，改善血栓前状态。但替罗非班在抗血栓的同时，不能忽视其安全性，替罗非班的不良反应事出，尤其是严重出血（如消化道出血，颅头出血）凭是致命的，因此，在运用本药时应起高度重视。

本研究显示，在治疗ACS患者早期及时使用替罗非班解更快地抑制血小板聚集，防止血小板血栓形成，减轻病变部位血栓负荷，尽早恢复冠脉血流和心肌组织灌注，减少心肌坏死，控制或减轻ACS患者胸痛症状，且不缺血风险，是安全有效的，本研究不足之处，在于入选样本较少，有待大规模的临床研究及长期的临床观察。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J]，中华心血管病杂志，2007.35（4）：295-304

[2] 张红雨、王佩显、曹艳君等，冠状动脉内注射替罗非班对急性心股梗死患者介入治疗中无复流的疗效研究[J]临床心血管病杂志，2011.27（1）：25-29。

[3] 孙子凯、曹龙兴等，冠状动脉内注射替罗非班对急性冠状动脉综合症患者血栓前的状态的影响[J]，临床心血管病杂志，2013.29（8）：590-593。