胎盘植入至产后大出血孕产妇死亡1例
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.219 文章编号：1004-7484（2012）-08-2589-01
1 病例介绍
患者，女，25岁，因孕40周无产兆，于2010年11月22日入院。末次月经：2010年2月15日，预产期：2010年11月22日。孕期经过顺利，20天前外院B超提示：宫内单胎、头位、晚期妊娠、羊水过多。入院查体：脉搏86次/分，血压113/67mmHg.心肺（—）腹部呈纵椭圆形隆起，触腹壁无明显宫缩。产科检查：腹围100cm，宫高41cm，胎心音130次/分，先露为头，浮。肛查：宫颈管未消，宫口未开。入院诊断：①孕1产0孕40周待产；②羊水过多；③乙肝病毒携带。入院后复查B超提示：单活胎；头位：羊水过多，羊水轻度粪染：胎盘Ⅱ级，查血b122g/L，wbc11·22×10^9/L，血糖、凝血酶原三项结果正常。因无产兆患者于11月27日坚持回家休息，12月4日02：30返院诉阴道水样分泌物量较多，夹少许淡红色血性分泌物，伴下腹不规律性胀痛，并要求剖宫产终止妊辰，于当日05：00在连硬麻下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段形成可，羊水Ⅱ度粪染，05：16按头位助娩一活男婴，Apgar评分10分，前壁胎盘粘连，行人工剥离胎盘术，较完整，胎盘剥离面出血，子宫收缩差，宫壁注射缩宫素60单位，静滴缩宫素20单位，舌下含服米索前列醇片200微克，子宫收缩仍乏力，即宫腔填塞纱布压迫止血，子宫两侧动脉结扎，输同型红细胞（08：00），晶胶体扩容等对症治疗，子宫仍出血不止，05：45血压85/45，05；50血压74/43。经麻师给予多通道扩容、血管升压药等处理后，血压仍不稳定，多次测不出血压，子宫质软，仍有活动性出血，遂于08：00在全麻下行子宫切除术。术中术后失血3500ml，输血1900ml，补液6000ml。术后诊断：①孕1剖1孕41+5周剖宫产一活男婴；②产后大出血；③胎盘粘连；④失血性休克；⑤羊水Ⅱ度粪染。术后查血常规：wbc45.24×10^9/L、hb124g/L、N%82.7%、D-二集体8.50mg/L、心梗三项均为阳性、血液不凝，术后患者病情不稳定，一直在手术室抢救、治疗并观察。于14：45患者生命体征较平稳，血压仍偏低，测血压86/50，心率146次/分，神清，能配合医生，诉口干，头晕，遂转武汉同济医院治疗。经抢救因胎盘粘连、子宫收缩乏力至产后大出血，发生弥漫性血管内凝血，造成不可逆的出血性休克，于2010年12月4日17：13死亡术后切除子宫送病检提示：胎盘植入。并追问家属病史曾有人流史。
2 讨论
胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层。胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层，病检在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。胎盘植入为产科少见而凶险的并发症，近年来呈上升趋势，可导致病人大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，一旦发病如不及时、果断处理，会危及产妇生命。过去常为了抢救病人的生命而紧急切除子宫。经临床观察，胎盘植入无论妊娠或产时、产后均不易确诊，常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成之后，所以好发于有人流手术史、清宫史、剖宫产、徒手胎盘剥离史、既往胎盘植入或前置胎盘病史者、子宫内膜炎、经产妇、妊娠年龄≥35岁的初产妇、放疗后等。目前认为人流术和剖宫产术是导致胎盘植入的重要原因。其次产褥感染、前置胎盘、高龄也是被认为是导致胎盘植入的高危因素。该患者发生胎盘植入、剥离面出血、子宫收缩乏力、DIC而死亡。究其原因：①患者隐瞒病史，使医生在诊治过程中没有及时做出正确的判断而处理失误。②在处理观察过程中对疾病的发生发展认识不足，而错过了抢救时间，使产妇发生DIC死亡。教训如下：①医生经验不足，没有及时诊断出胎盘植入，并行胎盘剥离术。②当患者胎盘剥离面出血伴子宫收缩乏力时，经积极对症处理后仍无好转的情况下没有及时切除子宫，延误病情。③对患者出血量估计不足及其他原因，输血不及时造成不可逆转的失血性休克，至全身脏器衰竭而死亡。
对于胎盘植入保留生育能力治疗方法：可给予MTX同时配伍米非司酮和生化汤药物及抗感染治疗，B超监护胎盘无血流时行钳刮术，介入治疗。MTX由于治疗异位妊娠及滋养细胞疾病疗效肯定，我们用于治疗胎盘植入促使胎盘组织坏死。米非司酮为受体水平抗孕激素，在体内与孕酮竞争受体，引起蜕膜、绒毛变性坏死，使胎盘与子宫分离；中药生化汤具有抗炎、缩宫、活血化瘀作用，可较长时间地服用，无不良反应；介入治疗有经皮双髂内动脉栓塞术及经皮双子宫动脉栓塞术。胎盘植入患者采用上述方法治疗可保留生育能力，效果可靠，方法可行。但在治疗中应密切监护，应在有条件的医院，由有经验的医生实施。