女性不孕症盆腔病变的腹腔镜诊治观察
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【关键词】盆腔病变；腹腔镜；妊娠
盆腔病变是导致女性不孕的主要原因之一,包括盆腔粘连、输卵管梗阻,子宫内膜异位症、多囊性卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)、卵巢和子宫肿瘤、盆腔结核等,约占女性不孕症的78.6%[1]。近年来,腹腔镜的应用和发展为这类患者找到了一个切实有效的诊断和治疗方法,我院2007年1月至2009年2月因盆腔病变所致不孕症行腹腔镜诊治68例,取得了良好的效果,也得到了一些启示,现总结分析如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象:本组68例不孕症患者,年龄24~40岁,平均年龄(28.20+-4.10)岁,不孕年限2.0~15.0年,平均(5.56+-2.18)年。其中原发不孕22例,占32%;继发不孕46例,占68%。均结合病史并经双合诊、三合诊、阴道彩超、输卵管通液、子宫输卵管造影等检查诊为盆腔病变。
1.2 研究方法:68例患者给予腹腔镜诊断治疗后各种类型的盆腔病变经手术处理后的妊娠率。
1.3 手术方法:所有患者均行常规术前检查,排除了禁忌症,手术时间选择在月经干净3~7d,采用德国Wisap腹腔镜器械及显示系统,行全身麻醉或持续硬膜外加静脉辅助麻醉。取膀胱截石位,行人工气腹,在腹腔镜下行手术治疗。手术治疗方式有以下几种:①盆腔粘连松解术:共18例。腹腔镜下钝性分离及双极电凝钳止血有效分离粘连部位,恢复子宫、输卵管、卵巢的正常解剖位置。②宫腔镜配合下输卵管疏通术:共9例。对输卵管近端轻度粘连,在宫腔镜配合下给予加压注药式输卵管疏通,冲开疏松的粘连带。③输卵管造口和伞端成形术:共18例。对伞部粘连和闭缩者,给予钝性分离或膨胀末端“十”字剪开并外翻造口,尽量恢复伞端形状。④盆腔子宫内膜异位囊肿剔除术和异位结节电灼术:共5例。术后给予0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔避免液残留。⑤卵巢电凝打孔术:共16例。卵巢多囊样变应用此法,一般每侧2~3孔,直径2~4mm,深度3mm。⑥怀疑盆腔结核的患者给予活检,局限性病灶给予清除:共2例。
1.4 随访:术后随访1年,统计各种类型的患者术后妊娠情况。
1.5 统计学方法:将资料输入Excel数据库,采用SPSS11.0软件统计分析,计量资料比较采用t检验,计数资料采用x*x检验。P
2 结果
2.1 68例经传统方法诊断为盆腔病变患者,经腹腔镜确诊有65例,符合率为96%。其中盆腔粘连37例,传统法40例;输卵管粘连(包括输卵管积水)13例,传统法6例;卵巢多囊样变13例,传统法22例;盆腔结核2例,传统法0例;正常盆腔3例,传统法0例。
2.2 68例经腹腔镜确诊为盆腔病变的患者,均给予相适应的手术治疗。术后1年,妊娠25例,妊娠率为36.76%,其中发生异位妊娠2例(8.00%),自然流产3例(12%)。其中卵巢多囊样变13例,妊娠7例,占53.85%;盆腔粘连中的轻度粘连10例,术后妊娠7例,妊娠率为70%。中度粘连15例,术后妊娠5例,妊娠率为33.33%,重度粘连7例,术后妊娠1例,妊娠率为14.28%;输卵管近端粘连5例,术后妊娠2例,妊娠率为40%。输卵管远端粘连(包括积水)8例,术后妊娠2例,妊娠率为25%;子宫内膜异位症8例,术后妊娠2例,妊娠率为25%;盆腔结核2例,术后妊娠0例,妊娠率为0。
3 讨论
本组资料显示:除子宫内膜异位症和盆腔结核外,盆腔粘连、输卵管因素、卵巢多囊样变传统法和腹腔镜法的检出符合率为96%,充分说明妇科检查、阴道超声、子宫输卵管造影仍应是一线检查方法,其操作简便、安全、无创、患者经济负担小。但对于不孕症病程较长,传统方法又未发现明确的原因,或怀疑存在隐匿性内膜异位症或盆腔粘连的患者,应尽早行腹腔镜检查,明确病因,以免延误治疗时机。
输卵管近端粘连术后妊娠率为40%,输卵管远端粘连(包括积水)术后妊娠率为20%,二者比较差异有统计学意义。分析原因,可能是输卵管伞部长期炎性刺激,使其丧失拾卵功能所致,而且伞部分离面较新鲜,再加手术本身对盆腔的影响,很容易造成再次粘连和积水。所以我们认为,输卵管远端粘连(包括积水),其手术方式有待于进一步探索和研究。
子宫内膜异位症患者手术后1年妊娠率为25%,可能与子宫内膜异位症的复发和腹腔内环境有关系,如手术0.5~1年仍未孕,应尽早行IVF-ET助孕。盆腔结核的患者,一经诊断,可以在排除宫腔结核的前提下,建议尽早试行IVF-ET助孕,以提高妊娠机率。
总之,腹腔镜对于盆腔病变引起的不孕症诊治作用是显著的,尤其是对于子宫内膜异位症和盆腔结核的诊断作为金标准,卵巢多囊样变、卵巢电凝打孔术后和盆腔轻度粘连松解术后以及输卵管近端轻度粘连疏通术后的妊娠率让人满意,是一种值得推广的方法。但是因腹腔镜为有创手术,价格较贵,并且在治疗上有一定的局限性,故在临床上一般先采用传统筛查方法,有异常的再择期行腹腔镜检查及治疗,以帮助明确诊断及时治疗。
参考文献
[1] Hovav Y,Hornstein E,Almagor M,et al.Diagnostic laparoscopy in primary and secondary infertility.J Assist Reprod Gentn,1998,15(9):535-537
[2]陈建玲,吴瑞芳,邱芳,腹腔镜下卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征30例临床分析,中国妇幼保健,2005,20(24);3239-3241
[3]宿仕萍,章汉旺,靳镭.腹腔镜在盆腔粘连致不孕症诊治中的应用―附304例临床分析.中国妇幼保健,2005,20(24):3239-3241