带腓肠肌的腓肠神经营养皮瓣修复足踝部组织缺损的临床效果观察
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【摘要】 目的：探析带腓肠肌的腓肠神经营养皮瓣修复足踝部组织缺损的临床效果。方法：选取笔者所在医院2014年12月-2015年12月收治的11例足踝部复合性组织缺损患者为本次研究对象，给予其带腓肠肌的腓肠神经营养皮瓣修复术进行治疗，皮瓣面积10 cm×5 cm～16 cm×8 cm，带腓肠肌范围1.0 cm×2.5 cm～2.5 cm×4.5 cm。所有患者皆为急诊清创治疗，择期行手术将其创面覆盖。对其进行10个月的术后随访，并观察其临床治疗效果。结果：通过随访可知，所有患者修复皮瓣均已全部成活，虽有2例患者存在皮瓣下腓肠肌坏死现象，但经二次手术后已全部愈合。所有患者肌皮瓣血运功能良好，且外形较为满意。结论：通过为足踝部组织缺损患者提供带腓肠肌的腓肠神经营养皮瓣修复治疗，可使患者缺损部位得到有效恢复，在保证外形不受较大影响的前提下，确保其血运能力正常，其临床价值值得肯定。
【关键词】 腓肠肌； 腓肠神经营养皮瓣； 足踝缺损； 血运能力
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.15.065 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）15-0117-02
由于人体的足踝部紧贴肌腱以及骨质，再加上其本身的皮肤软组织相对较少，因此极易因损伤而导致其出现骨质或肌腱外露[1]。常规植皮方法无法将其创面有效覆盖，并且在创伤后期多会出现贴骨瘢痕现象，使得其肌腱出现粘连，并导致患者足踝功能出现障碍，患者亦会因此而遭受更多的痛苦[2]。足踝部组织缺损作为临床骨科中比较常见的一种情况，在近些年来亦引起了相关学者的广泛重视[3]。有研究指出，借助于腓肠神经营养皮瓣修复技术来帮助患者完成缺损部位修复，可使其缺损部位血运能力恢复正常，并保证其外形不会出现过多改变[4]。此次研究特选取笔者所在医院2014年12月-2015年12月所收治的11例足踝部复合性组织缺损患者为本次研究对象，通过为其行带腓肠肌的腓肠神经营养皮瓣修复治疗，以观察该治疗方法在组织缺损修复中的临床实效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2014年12月-2015年12月收治的11例足踝部复合性组织缺损患者为本次研究对象，其中男6例，女5例，年龄17～63岁，左足4例，右足7例。本次研究中，部分患者伴有不同程度感染，其中左足后跟感染者3例，右足后跟感染者5例，因交通致伤者6例，因压砸致伤者5例，其皮损范围在9 cm×4 cm～14 cm×7 cm，所有患者皆行带腓肠肌的腓肠神经营养皮瓣修复术进行治疗，病程1～2个月。
1.2 方法
1.2.1 创面处理 在植皮修复前应当将失活骨组织以及软组织予以清除，对于创伤周边的所存在的炎性瘢痕予以修剪，并分离创面周边组织，以便植皮缝合。
1.2.2 皮瓣设计 将外踝与跟腱中点与N窝中点的连线作为皮瓣中轴线，将外踝部上方5 cm处与皮瓣中轴线交接的位置作为皮瓣旋转点，并依据创面大小为患者设计合适的皮瓣。在进行皮瓣选择时应当尽量保证所取皮瓣面积超出创伤面积20%以上，对于皮下脂肪偏厚的患者，可以适当增加取瓣面积。皮瓣面积10 cm×5 cm～16 cm×8 cm，带腓肠肌范围1.0 cm×2.5 cm～2.5 cm×4.5 cm。
1.2.3 皮瓣切取 依照原先所设计的皮瓣设计线，将其以S形轨迹切开，并至皮瓣近端。在深筋膜中于腓肠肌内、外侧头之间找到腓肠内侧皮神经及其周围的小隐静脉，将小隐静脉切断后结扎，切开皮瓣的一侧，在深筋膜下锐性剥离并缝合皮瓣边缘的深筋膜与皮下组织，在小腿中上段切取部分腓肠肌，分离肌瓣同时结扎肌皮血管，远端逐渐解剖至外踝上5 cm。松止血带后，观察皮瓣及肌肉的血运情况，见皮瓣及肌肉面渗血活跃，将其以温盐水纱布覆盖备用
1.2.4 蒂部保留 根据受区皮肤软组织缺损面积的大小，决定蒂部保留的宽度，一般保留3 cm以上，将蒂部转移路径上的皮肤切开，将肌皮瓣逆行转移至足部受区创面缝合，并将腓肠内侧皮神经与创面远端的皮神经进行吻合。覆盖创面后的肌皮瓣完全充填死腔。供区创面以中厚皮片植皮。
1.2.5 术后处理 以负压引流球常规引流24 h，抬高患肢，并予以抗凝、抗血管痉挛、抗炎治疗7 d。术后进行随访。
2 结果
通过10个月的随访可知，所有患者修复皮瓣均已全部成活，虽有2例患者存在皮瓣下腓肠肌坏死现象，但经二次手术后已全部愈合。所有患者肌皮瓣血运功能良好，且外形较为满意。
3 讨论
3.1 腓肠神经
人体的腓肠内侧神经来源于胫神经，自其出发之后便沿着人体的腓肠肌内侧行至外侧，在小腿中段同腓肠外侧的皮神经相交，并合为腓肠神经，其中腓肠外侧神经来自于腓总神经，两者在交汇后同小隐静脉并行，并自深筋膜穿出，向外踝下方潜行[5]。N窝中间皮动脉自N窝起，与腓肠神经并行，在人体踝部附近延续为网，该动脉自上而下，能够与人体的腓肠肌动脉及间隙、神经内血管及腓肠肌肌皮穿支等相吻合，进而为该区域内的皮肤提供营养支持[6]。在人体腓肠肌内侧腱腹与外侧腱腹之间有着3 cm左右的交界面，其中有2～3l肌皮穿支血管同腓肠神经血管轴交汇[7]。腓肠神经的下端营养来源主要是依靠其腓动脉肌间隔穿于外踝上同腓肠神经的营养学管恒定吻合处[8]。腓肠肌瓣的动脉供血途径主要为远端腓动脉穿支-浅层腓肠神经筋膜血管轴-腓肠肌肌支或肌皮穿支的吻合支-腓肠肌营养血管[9]。
当人体腓肠浅动脉离开腓动脉3 cm之后便可到达其腓肠神经，发出皮质营养小腿上部，腓肠浅动脉与神经伴行，有规律地向神经发出小支，但在小腿的下2/3才发出到皮肤的小分支，多数的人此动脉下降到踝部，其余少部分的人在小腿远侧1/3变为网状[10]。腓肠浅动脉与腓动脉有恒定的吻合。皮瓣的回流静脉主要通过小隐静脉、深筋膜静脉网、蒂部的穿支动脉的伴行静脉和深、浅筋膜的交通来完成。这样腓肠神经的营养血管系统通过与邻近的多个供血网的联系，成为小腿后面纵贯全长的皮肤供血轴心。
3.2 移植皮瓣
由于腓肠神经的解剖位置较为恒定，并且其血运能力相对较强，因而在手术操作上要较为方便。再加上皮瓣在临床应用上较为灵活，既能够逆行移位又能够顺行移位。不仅如此，其还能够人体皮肤损伤的具体情况选择合适的面积，从而确保修复治疗的有效性。带腓肠肌的皮瓣在蒂位转移上亦较为方便，并且其修复范围亦相对较广，此优点在老年患者中表现的尤为明显。皮瓣中所含有的腓肠肌肌瓣具有血供丰富的特点，因而其能够实现死腔填充，并且在抗感染能力上要较单纯的皮瓣转移具有更为明显的效果。而这一点对于存在骨感染的患者而言无疑是至关重要的。在患者康复治疗的后期，由于皮瓣自身所携带的腓肠肌部分呈失神经支配，臃肿的肌皮瓣会显得平坦，因而对患者组织完整性影响较小。
3.3 注意事项
医务人员应当确保创面的清创干净彻底，不可留下炎性瘢痕组织。在手术期间应当根据患者的创面特点为其设计具体的蒂部宽度以及旋转点。医务人员应当充分考虑到蒂部增宽所带来的皮瓣血供增加以及静脉回流增强，并且在蒂部增宽之后，患者皮瓣转位的扭转程度亦会相应增大，使得皮瓣血供受到一定程度影响，因此在改变蒂部宽度时应当依照其临床损伤的具体情况来决定。在切取患者的腓肠肌肌瓣时，应当多加留意腓肠内侧动脉以及外侧动脉的肌皮穿支血管的入皮点，不可使其偏离范围过大，以免患者在手术后出现肌肉坏死情况。肌肉与皮瓣边缘缝合固定，保证腓肠肌肌瓣与神经血管蒂及皮瓣不分离，切取的范围根据供区创面的大小而定。皮瓣及创面止血要彻底，引流充分，预防皮瓣下血肿的形成。术后石膏固定位置要保证皮瓣张力最小化，以皮瓣的皮纹存在为标准。
综上所述，只要熟悉腓肠肌及腓肠神经营养血管皮瓣的解剖和血供特点，术中根据小隐静脉的走向调整皮瓣的轴向，手术简单，便于开展，是修复足跟及周围复合性组织缺损有效的方法之一。
参考文献
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