采用不同的气管切开导管预防呼吸机相关性肺炎效果观察

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【摘要】 目的 观察使用带双气囊的气管切开导管对降低机械通气患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率的作用。方法 将68例行气管切开机械通气治疗48h以上的患者随机分为观察组（36例）和对照组（32例），对照组采用常规带一个气囊的气管切开导管；观察组采用带双气囊的气管切开套管，下方气囊用于充气，上方气囊连接负压吸引器吸引气囊上滞留物及口咽部分泌物，观察两组机械通气1周、2周及2周以后VAP的发生率。结果 机械通气1周、2周，观察组VAP发生率显著低于对照组（P

【关键词】 气管切开套管； 呼吸机相关性肺炎； 护理

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管和机械通气治疗后48 h或原有肺部感染用呼吸机48 h后发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48 h以内发生的肺部感染［1］。有文献报道，建立人工气道的机械通气患者VAP发生率为16%～60%,病死率高达30%～50%［2］。Valles等［3］报道，气囊上滞留物培养与下呼吸道保护性毛刷取痰培养相同菌株占85%。说明气囊上滞留物进入下呼吸道是导致VAP的重要因素。气囊上滞留物位于声门和气管插管气囊之间，经普通的气管切开导管吸痰，气囊上滞留物不能被吸出。现本科使用了气囊上方带有吸引管的气管切开导管，有效降低了VAP的发生率，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月～2008年12月收治本院ICU行气管切开机械通气治疗48 h以上且排除行机械通气前有肺部感染患者68例，男46例，女22例；年龄18～76岁，平均62.5岁；其中重型颅脑损伤及多发性创伤23例，产妇合并ARDS 23例，心肺复苏10例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）12例。将其随机分为对照组32例与观察组36例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 操作方法 两组患者均取30°～45°半卧位，加拿大危重病医学会推荐若无禁忌证应保持此［4］。根据痰鸣音、咳嗽、呼吸机气道压力升高或报警、氧分压或血氧饱和度下降等情况适时吸痰。对照组采用一次性吸痰管，从插入气管套管口开始自上而下旋转式吸痰。当吸痰管到达气管套管口上1～2 cm时反折吸痰管（不产生负压），下送吸痰管至气管套管口下1 cm(气管内15～17 cm处)，再松开反折处，使产生负压，自下而上旋转式吸痰，吸痰压力300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），先吸尽气管插管内分泌物，再吸口鼻腔内分泌物。吸痰前后均行气道湿化。观察组使用带双气囊的气管切开套管，上方的气囊外接胃肠减压器，持续或频繁间歇地抽吸位于气囊上方、声门下区域的气道滞留物，下方的气囊充气，用气囊测压表测量，为保持有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力，防止气囊对黏膜的压迫性损伤，最适宜的气囊压力应保持在20～25 mm Hg为宜［5］。

1.3 评价指标 比较机械通气1周、2周及2周后两组VAP发生率。VAP的评价标准为机械通气48 h以上、胸部X线片显示肺部出现新的或进展性浸润病灶，无法以其他原因解释。同时至少具备以下表现中的2项：（1）发热：体温≥37.5 ℃或较基础体温升高1.0 ℃以上；（2）外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L；（3）出现脓性分泌物或分泌物较前增多。（4）病原学证实有新的感染［6］。

1.4 统计学方法 两组VAP发生率的比较采用χ2检验。

2 结果

观察组机械通气1周、2周VAP发生率分别为8.3%、19.4%，显著低于对照组的31.3%、46.9%（P

3 讨论

正常情况下，气管或肺组织内处于无菌状态。机械通气时，接受机械通气的患者病情重，上呼吸道与外界直接相通，气管插管和气管切开直接破坏了人体正常的呼吸道防御功能，机体防御功能常受到损害，极易出现口咽部细菌定植，尤其是革兰氏阴性杆菌定植的几率明显增加。患者口咽部定植菌是并发肺部感染的主要病原菌来源之一。定植在口咽部的细菌常通过误吸进入肺内。口咽部病原菌的吸入或气管套管周围含有细菌的分泌物的漏出，特别是声门下与气管导管气囊间隙中污染积液的误吸，是细菌进入下呼吸道的主要途径［7,8］。另外，在气管插管患者的声门下与气囊上形成了一个腔隙，破坏了气道的正常解剖结构，抑制了吞咽活动，削弱了纤毛的清除功能与咳嗽机制，使气道的防御功能受损，刺激上呼吸道分泌物增多，而这一腔隙的液体不能向外界自动排出，构成了细菌贮存库，从而成为VAP病原菌的重要来源。气管插管导致的鼻腔阻塞或鼻胃管引起的鼻腔分泌物清除困难会导致鼻窦炎的发生。鼻窦感染分泌物误吸到下呼吸道也可引起VAP［7,8］。经普通的气管切开导管吸痰不能及时有效地排出呼吸道分泌物，使分泌物在气道内滞留，气囊上滞留物可随患者的呼吸，一过性气囊压力下降以及变动从气囊的边缘流入，进入下呼吸道引起定植或感染，从而导致VAP和呼吸道梗阻，甚至危及生命。

声门下吸引可清除声门下区、气囊上方受污染的分泌物，减少误吸和发生VAP的风险。最近一项多中心的随机对照试验研究表明，观察组使用的带双气囊的气管切开导管可帮助患者达到最佳结局，显著降低VAP的发生率［9］。声门下吸引受诸多因素影响，例如：痰液黏性、持续吸引或间断吸引、吞咽功能、患者等。王巍［10］、马英君等［11］研究表明，持续及间断声门下吸引都有降低VAP发生率的作用。边伟帅等［12］研究表明，持续及间断声门下吸引在预防VAP方面差异无统计学意义。因此，在危重症患者的监护中，人工吸引成为清除气道内分泌物的重要手段及保持呼吸道通畅、治疗和预防肺部感染的必要措施。使用带双气囊的气管切开套管，上方的气囊外接负压吸引器，吸引负压为20 mm Hg，可及时负压吸出气囊上滞留物及口咽部分泌物，避免了气囊上滞留物及口咽部分泌物进入下呼吸道，可显著降低VAP的发生率。

参 考 文 献

［1］ 祝益民.呼吸机相关性肺炎的防治［J］.实用儿科临床杂志，2000，15（1）：51.

［2］ 何权瀛.呼吸机相关肺炎的流行病学特点［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（6）：326-329.

［3］ Valles,ArtigasA，Rello J,et al.Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia［J］.Ann Intern Med,1995,122（3）:179-186.

［4］ Dodek P,Keenan S,cook D,et al.Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Ann Intern Med,1995,122(3):179-186.

［5］ Heffner JE.Management of the chronically ventilated patient with a tracheostomy［J］.Chron Respir Dis,2005,2(3):151-161.

［6］ 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201.

［7］ American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.

［8］ Kollef MH,Marrin H.Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia［J］.CritCare Med,2004,32(6):1396-1405.

［9］ Lacherade JC,De jonghe B,Guezennec P,et al.Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia:a multicenter trial［J］.Am J Respir Crit Care Med，2003，3:1838-1845.

［10］ 王巍.声门下吸引气管导管在ICU防治肺部感染中的临床应用［J］.临床麻醉学杂志，2007，23（12）：1024-1025.

［11］ 马英君，周秀敏.声门下吸引预防吸入性肺炎的护理会［J］.黑龙江医药科学，2009，32（1）：72.

［12］ 边伟帅，晁彦公，王兰，等.两种声门下吸引方法在防呼吸机相关性肺炎中的作用［J］.临床荟萃，2008，32（1）：1539-1542.

（收稿日期：2011-10-24）