探讨不明原因消化道出血的研究进展
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【摘要】不明原因消化道出血，其病变多位于小肠。本文首先分析了不明原因消化道出血的病因以检查方法，接着探讨了不明原因消化道出血的诊断流程及治疗。
【关键词】消化道出血 不明原因 诊断流程
中图分类号：R573.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-058-02
不明原因消化道出血(Obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)是指不能通过常规内镜(包括胃镜和结肠镜)明确原因的消化道出血，可持续或反复发作，约占所有消化道出血的5%。OGIB可以分为隐性出血和显性出血，前者有持续大便隐血阳性(伴或不伴缺铁性贫血)，但无明显临床症状及表现；后者则还具有明显临床表现如黑便、便血等。
1 不明原因消化道出血的常见病因
不明原因消化道出血病因众多，其病变多位于小肠，而食管、胃、结肠等常规内镜可进行检查的部位，有时也会因为病变隐匿、不典型、出血停止、罕见、医师的经验不足、技术设备等原因而难以发现。不过可初步根据患者年龄、既往史、家族史、用药史等进行初步判断。
不同年龄段的不明原因消化道出血患者有不同的疾病谱。小于40岁的患者，较常见的病因有小肠淋巴瘤、憩室等。而大于40岁的患者，其出血原因更多见于腺癌、血管病变、非幽体类抗炎药相关性溃疡、大的食管裂孔病囊内的糜烂(Cameron糜烂)以及其他更少的病因，如主动脉肠痰、胰源性出血等。
了解患者的既往史、家族史、用药史等也对判断其出血原因有重要价值。既往有肾脏疾病、结缔组织病的患者，其出血原因较多为血管病变；有外科手术史的患者较多出现吻合口出血或毕II式残端溃疡或糜烂出血、主动脉肠痰等；长期服用非出体类抗炎药或抗凝药的患者则有较高胃肠出血的风险；家族史中有炎症性肠病、肿瘤、遗传性毛细血管扩张症、遗传肉病等的患者，患以上疾病的可能性则较常人更高。
2 不明原因消化道出血的检查方法
2.1 常规内镜
常规内镜包括胃镜和结肠镜，是不明原因消化道出血的必须检查。对于此类患者，首先要评估其既往常规内镜检查的可靠性，最好由经验丰富的医师复核。初次检查阴性的患者，必要时可再次行胃镜或结肠镜检查，以排除初次检查可能遗漏的病灶，有助于提高诊断率。初次检查时易漏诊的病变主要有血管扩张、Cameron溃疡以及位于盲区的消化性溃疡、息肉等。
2.2 胶囊内镜
胶囊内镜目前已经成为小肠疾病的重要检查技术。对于不明原因消化道出血的患者，胶囊内镜的诊断阳性率我院有报道为85.06%，国外报道为66%~76%，并且对于持续性出血患者的诊断阳性率高于间歇性出血患者，对于显性出血患者的诊断阳性率高于隐形出血患者。但胶囊内镜也存在相应的不足，如不能进行活检及治疗，遇肠段狭窄或梗阻时可能被嵌顿，出血量较多时视野不清等。
2.3 小肠镜
小肠镜也是目前诊断小肠疾病的重要检查方法，已经成为诊断不明原因消化道出血的重要手段。包括传统的推进式小肠镜和近年来发展的双气囊小肠镜。传统的推进式小肠镜观察范围较小，只能观察到幽门下50~150cm不等，并且患者耐受性较差，对操作者技术要求高。双气囊小肠镜利用固定于内镜镜身前端和外套管的2个气囊交替充气、放气，可对较大范围的小肠进行观察，并可由经口和经肛两种途径相结合来完成全部小肠的检查，其诊断率较高。
2.4 外科手术探查及术中内镜
外科手术为不明原因消化道出血最后考虑的诊断手段，适用于反复住院治疗，或经积极扩容仍无法稳定生命体征，以及经内科(药物、内镜、介入)治疗无效的患者。单纯剖腹探查风险较大，且成功率低，术前积极进行出血部位定位则可避免行外科盲目切除。单纯剖腹探查的确诊率仅为31%~65%，而结合术中内镜检查则将诊断率提高到50%~100%。
术中内镜检查的适应证：探查中未能发现出血部位或病因；应激性溃疡出血，因各种原因术前不适于内镜检查者；反复消化道出血，各种检查未能明确诊断者；需确定病变切除范围者。腹腔镜检查对不明原因消化道出血也有诊断价值及治疗作用。各有研究表明其诊断率为100%和76%，不低于术中内镜检查。但腹腔镜检查只适用于局限性病灶，否则仍宜行剖腹手术。
3 不明原因消化道出血的诊断流程
对不明原因消化道出血的患者，首先应详细询问病史，并进行仔细的体格检查，从而初步判断出血部位与性质，出血为隐性还是显性。对于出血量较大的患者，先采取补液、输血等支持治疗，以维持生命体征，创造条件进行病因诊断，并注意排除引起或诱发出血的因素，如非幽体类抗炎药、抗血小板或抗凝药。
同时需请经验丰富的医师对阴性的常规内镜检查复核。初次检查阴性的患者，必要时可再次行胃镜或结肠镜检查，以排除初次检查可能遗漏的病灶。而下一步的检查，中华消化杂志编辑委员会推荐针对隐性出血，先行消化道钡剂造影检查，而对于显性出血，则行核素扫描及血管造影检查，其次再选择胶囊内镜、小肠镜等检查，若经上述检查均无异常发现，则需考虑外科剖腹探查。
4 不明原因消化道出血治疗
对于出血量较大的不明原因消化道出血，先采取补液、输血等支持治疗，以维持生命体征，创造条件进行病因诊断，并注意排除引起或诱发出血的因素，如非幽体类抗炎药、抗血小板或抗凝药。
在病因不明，且不能排除上消化道出血的情况下，需常规应用止血药物及质子泵抑制剂治疗，但止血药物的使用可能会降低病变的检出率，使用与否仍需进一步探讨。如病情较重，则可使用生长抑素以降低内脏血流量与压力从而起到止血的作用。此外，病因明确后可给予相应一般治疗和药物治疗。必要时可在内镜下进行治疗，对粘膜渗血，可局部喷洒止血药物。
总之，对于不明原因消化道出血，首先需评估既往常规内镜检查的可靠性，必要时再次检查以排除初次检查可能遗漏的病灶，其次进一步行胶囊内镜、双气囊小肠镜等对不明原因消化道出血诊断率较高的检查，若有阳性发现，则予相应治疗。若以上检查均阴性，对于反复或持续性出血患者，则可行血管造影，必要时行血管栓塞，甚至手术探查和术中内镜检查。对于停止出血的患者，则建议其随诊。
参考文献
[1]杨云生.不明原因消化道出血的概念及病因[J].中华消化杂志，2009.
[2]张冰凌.胶囊内镜对不明原因消化道出血患者临床诊断价值[J].浙江大学学报(医学版)，2010.