病历档案管理无“小事”

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病历档案简称病案，是医务工作者在医疗活动中直接形成的客观地，完整地反映每个患者的病情变化情况和诊疗过程的原始记录，也是医院医疗、教学和科研的重要资料，它具有严格的科学性和严肃的法律性。

病案是医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医院管理中最主要的信息资料。随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》的实施，病历档案作为医疗事故鉴定的主要文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。病历档案作为医院一个信息资源，具有特殊的作用，病历档案的管理和使用水平，反映了一个医院的管理水平。

随着病案成为重要的法律依据，我们病案管理人员在管理病案中遇到了许多新问题，感觉肩头的法律责任越来越大。

一、病历管理责任重大

按照《医疗机构病历管理规定》中第六条、第十二条、第十三条的内容，凡申请复印患者的病历资料，都应按要求提供患者本人自己的身份证或有关证明材料。所以，严格审核提出复印病历申请人的材料，是保障合法复印病历的关键环节。我院是秦皇岛市最大的集医疗、急救、教学、科研为一体的综合性三级甲等医院，每天都有许多来自本市、周边及外地的患者前来就医或住院。病历是患者来院就诊、住院或手术的唯一的有效凭据，病历又关系到患者报销、医疗保险以及医疗纠纷处理、伤残鉴定、诉讼案件调查的重要依据及出国人员的出生证明等各个方面，都无一不需要病历档案所提供的资料得以佐证。同时它也是维护医护人员合法权益的重要依据，因此，保管好病历档案十分重要。

二、坚持原则依法办事

《医疗机构病案管理规定》为患者获得病历提供了方便，可不少患者及家属对复印病历的要求并不是很理解，这就给管理工作带来了很多困难。如有位患者家属要求复印病历，却只带了自己的身份证，我们就耐心细致的给他讲明复印病历的有关规定和要求，手续必须齐全，才能复印病历，这样就能更好地维护患者的合法权益。同时病历也是重要的诉讼依据，前来查阅、复印病历的法律界人士越来越多。我们遇到一些律师，他们认为是患者的律师，就不需要委托书了，其实不然，这种情况只能按“申请查阅人为人”来处理，而复印病历仍须有患者的委托书。一次，我们要求一位律师出具患者的委托书，这位律师竟这样说：“委托书我马上就给你写一个出来”。既然是委托书就应该是患者本人签字认可的书面材料。还有一位律师，因身份证不符合规定，我们告知他无权查阅，他问道：“我有律师事务所采集证据的介绍信和身份证，为什么不能查阅？”对此，我们也耐心地加以解释，直到明白满意为止。总之，不管什么人来复印患者的病历，我们均做到坚持原则，依法办事。

三、警惕骗取病历行为

由于，《医疗机构病案管理规定》，查阅病历的相关证明材料要求非常严格，一些人就想出各种方法来获取病历，有的自称是患者的妹妹，有的说是患者的母亲、妻子等，类似这样的情况也不少，按规定这些情况均不能也无权复印病历，有位患者的妹妹和妹夫来复印病历，由于没带患者的身份证和与患者关系的法定证明材料，我们告诉他按规定不能复印患者病历，他们又是解释又是说情，每次遇到这样的情况，我们都是耐心细致的做好解释工作，直到来人明白为止。第二天，患者本人来了，见到我们立即用请求的口吻说，如果有人调我的病历，千万不要调出，据她讲，她们正在跟我打官司，听完之后，我们更感到自己工作的责任多么的重大，如果稍有不慎，就会给患者造成伤害。

四、病历档案是看病的记录

病历档案是医患临床治疗实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。由于病历档案记载了医护人员在临床工作中收集和占有的第一手资料，它记载了医务人员对患者病情变化程度、治疗效果、用药疗效及诊断治疗的全过程。因此，它将为后来的诊断治疗工作提供重要依据。

五、病历档案管理的要求

要及时、科学地整理、分类、归档。医院的病案数量很庞大、时间性强，加上病种复杂，而且病种又多。病案整理、分类、归档的任务很重，时间紧，要求高，必须做到及时科学，明确分工，落实责任。要建立和健全病历书写制度和病历质量检查评比制度，定期进行检查。还要建立和健全医院内部对病历档案管理的借阅、查阅制度。这些制度都是有非常严格要求的。

六、病历管理仍需完善

从我们多年管理病历档案的工作经验来看，我们的体会是这项工作既艰巨又严肃，总的感觉是这项工作仍需不断探索和完善。如需不断加大普法力度，患者在住院期间，医护人员应多做法律知识宣传，尤其是有关病历复印的有关规定，以提高法律意识水平和职业道德水平，增强大家的法律、责任意识。因此，医疗机构的病案管理工作还有待进一步加强，以便更好的使患者和医护人员的合法权益得到保护。

（作者单位：秦皇岛市第一医院）