心力衰竭病人自我管理能力探讨

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摘要：［目的］了解慢性心力衰竭病人自我管理能力及再入院情况，分析再入院率的影响因素。［方法］采用方便抽样的方法选取慢性心力衰竭住院病人230例进行问卷调查，随访1年，统计再入院情况。［结果］多元线性分析结果显示病人是否存在并发症、欧洲版心力衰竭自我护理行（EHFScBS）量表总得分及部分条目得分对慢性心力衰竭病人再入院有正向预测作用。［结论］慢性心力衰竭病人自我管理能力对再入院有积极影响，应从门诊、社区及病人3方面着手，建立全面的健康教育系统，加强病人自我管理能力，降低再入院率。

关键词：慢性病；心力衰竭；自我管理；自我护理；病人再入院

慢性心力衰竭（简称慢性心力衰竭）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，是当今最重要的心血管病之一。随着人口老龄化的发展，全球呈现出“心力衰竭激增”（HFpandemic）的趋势。近年来，心力衰竭药物治疗和外科治疗虽取得一定的进展，但病情控制仍然欠佳，病人反复入院情况时有发生，30d内再入院率为18％～24．9％。研究表明，慢性心力衰竭自我管理对于降低再入院率，改善心功能有重要意义。而我国慢性心力衰竭病人自我管理能力仍处于中等偏低水平。因此，本研究从慢性心力衰竭病人的角度出发，通过了解病人的自我管理能力和再入院情况，探究自我管理及再入院的影响因素，从而为今后进行心力衰竭病人自我管理及预后干预提供借鉴和参考。

1对象与方法

1．1研究对象

2011年1月—2011年6月，方便抽样选取于上海某三级甲等医院住院病人230例。纳入标准：符合中华医学会心力衰竭临床诊断标准；15岁以上；知情并同意参加本次研究。排除标准：有严重的交流障碍；精神障碍病人；终末期病人，重要器官如脑、肝等伴有严重疾病。

1．2研究工具

1．2．1一般资料

研究者自行设计，包括年龄、性别、婚姻状况、教育水平、心力衰竭已确诊时间、NYHA心功能分级、心力衰竭相关药物治疗及并发症。

1．2．2欧洲心力衰竭自我护理行为量表

欧洲版心衰自我护理行为量表（theEuropeanHeartFailureSelf－careBehaviorScale，EHFScBS）是由Jaarsma等在2003年根据Orem自护理论发展而来，强调自我护理的具体行为，是较好自我护理行为评价工具。量表共12个条目，包括症状管理、遵医行为、出现症状时求助3个维度。量表采用Likert等级评分方法，从“完全不同意”到“完全同意”划分为5个等级，分别被赋予5分～1分。以总分代表自我护理行为水平，得分越低表明自我护理行为越好。该量表适用于中国大陆地区慢性心力衰竭病人自我护理行为的评价。

1．2．3再入院率

对调查对象随访1年，统计再入院情况。

1．3资料收集方法

调查者为3名具有硕士学位护理人员，调查前接受统一培训。病人入院时或出院随访时进行资料收集，为保证资料完整性，问卷现场填写，双人查验是否填写完整，如有缺漏，当场补填。问卷回收率为100％，有效率100％。

1．4统计学方法

使用SPSS17．0进行数据录入和分析。对一般因素进行统计描述。不同病人一般因素间EHFScBS得分比较采用t检验或F检验。病人再入院次数的影响因素采用多元线性回归进行分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1一般人口学因素对EHFScBS的影响

t检验或F检验结果表明：慢性心力衰竭病人是否使用利尿剂、是否使用β受体阻滞剂、是否并发缺血性心脏病在自我管理能力部分领域存在差异（P＜0．05）。

2．21年内有无重复入院的慢性心力衰竭的自我管理能力比较

慢性心力衰竭病人是否重复入院在“我每天自己称体重”“如果呼吸困难加剧我会跟医生或护士联系”“如果我的脚／腿肿的更厉害了，我会跟医生或护士联系”“如果我体重增加了，我会联系医生或护士”“我白天会注意休息”“如果我有疲劳感，我会联系医生或护士”“我低盐饮食”“我有规律地进行身体锻炼”及EHFScBS量表总分方面差异有统计学意义（P＜0．05）。2．4一般因素和自我管理与再入院的多元线性回归将慢性心力衰竭病人再入院次数作为因变量，将一般因素及EHFScBS各条目得分和总分纳入多元线性回归方程，结果显示：病人是否存在并发症、EHFScBS量表总得分、“我会限制液体的量”得分及“我按医嘱服药”对慢性心力衰竭病人再入院有正向预测作用。

3讨论

3．1慢性心力衰竭病人自我管理能力欠佳

自我管理又称自我护理，是指个体在日常生活中，主动灵活地与医务人员分担疾病责任和决策制订，以期通过一系列疾病相关行为来控制疾病，保持健康。与Jaarsma等研究结果相比，本研究中慢性心力衰竭病人自我管理能力总体水平欠佳，体重管理、服药依从、呼吸监测等方面均有待加强。可能与本研究中样本年龄较小有关，病程较短有关。另外，可能与我国心力衰竭病人缺乏随访和健康教育的现状有关。相关报道称在我国仅35．7％的心力衰竭病人接受相关健康教育，多数病人常通过电视或报纸等非系统途径获取心力衰竭知识。究其原因为：社区医护人员本应是心力衰竭院外管理及健康教育的主力军，而受社区机构硬件设施及医师资质的限制，病人对三级医院更加信任，就诊和复诊首选三级医院，但三级医院承担过多的医疗需求，人满为患已是常态，医护人员难以为病人进行系统详尽的健康教育，往往是“填鸭式”教育，病人常无法理解，导致健康教育效果极差。

3．2慢性心力衰竭病人自我管理能力的影响因素

3．2．1心力衰竭相关药物

本研究表明，病人疾病因素如心力衰竭相关药物使用在自我管理能力的部分领域差异存在统计学意义（P＜0．05），使用利尿剂者自我管理能力及寻求帮助的能力更强。2014年慢性心力衰竭指南中规定凡有液体潴留证据的所有心力衰竭病人均应给予利尿剂（Ⅰ类，C级）。自我管理对利尿剂使用者有重要意义，为判断利尿效果，病人每日需自行监测体重、水肿、呼吸及疲劳情况。国外也有研究表明，慢性心力衰竭病人通过体重监测自行调节利尿剂用量能减少急诊就诊和重复入院次数，甚至能降低心力衰竭所致的病死率。因此，医生更为重视此类病人的健康教育，致使他们自我管理水平更高。

3．2．2心力衰竭并发症

本研究结果显示，慢性心力衰竭病人是否伴有并发症在自我管理的部分领域存在统计学差异（P＜0．05）。本研究中伴有缺血性心脏病者为42人（18．3％），伴有糖尿病者为56例（24．3％），伴有高血压者为118例（51％），均低于Sulaiman等的研究，可能与年龄分布或地区有关。缺血性心脏病是心力衰竭的主要病因，且多研究证实合并冠心病（CAD）与心力衰竭病人预后不良独立相关，可通过多种机制导致心力衰竭病人死亡，其中包括心脏性猝死、进行性心室衰竭、心肌梗死、肾衰竭及卒中。另外，糖尿病也是心力衰竭进展的独立危险因素，合并糖尿病的心力衰竭病人病死率明显升高。有些研究显示，伴糖尿病的心力衰竭病人比非糖尿病的心力衰竭病人风险增加的现象仅限于合并CAD的个体。因此，伴有CAD的心力衰竭病人应积极治疗CAD，伴有糖尿病的心力衰竭病人应提早预防CAD。但本研究中伴有缺血性心脏病或糖尿病的心力衰竭病人自我管理能力水平更低，可能与病情严重影响自我管理能力或对疾病失去信心导致自我效能较差有关。

3．3慢性心力衰竭病人再入院的影响因素

本研究中，慢性心力衰竭病人的再入院率为55．2％，远高于罗马尼亚西部心力衰竭病人再入院率（27％）。提示我国心力衰竭病人的自我管理和院外管理存在很大不足。心力衰竭病人反复入院不仅产生额外的医疗支出，增加家庭及社会的经济负担，而且严重影响心力衰竭病人的预后，降低生活质量。

3．3．1心力衰竭病人并发症

本研究多元线性回归发现心力衰竭病人并发症对再入院次数方面有正向预测作用（P＜0．05），与国外相似研究结果一致。伴并发症的心力衰竭病人再入院原因分为非心力衰竭因素和心力衰竭因素。一方面，伴有并发症可导致心力衰竭病人健康状态更差，并发症成为入院的独立危险因素；另一方面某些并发症如缺血性心脏病与心力衰竭预后不良独立相关，可通过多种机制使心力衰竭反复发作，导致病人再入院。

3．3．2心力衰竭病人自我管理能力

回归模型还显示心力衰竭病人自我管理能力得分对再入院次数有正向预测作用，自我管理能力强，再入院次数少。近年来心力衰竭病人的药物和外科治疗取得很大的进展，但心力衰竭病人再入院率仍居高不下，究其原因为病人自我管理能力差。病人自我管理能力差原因很多，不能一味归咎于病人，和医护人员及卫生保健系统也密切相关。其中，临床医生的建议和医嘱表达不充分对病人的依从性影响很大，直接关系病人的预后。其他一些导致再入院的因素，如出院准备不足，出院后不能规律门诊随访；另外，社会保障系统的不健全，心力衰竭病人无法支付昂贵的医药费也会导致心力衰竭病人的反复入院。研究表明通过自我管理干预如围绕自我监测病情变化、遵医嘱服药、体重管理及限水限钠等方面为个体提供个性化的指导，能避免病人反复入院，改善心功能水平。另外，门诊医护人员应注意对病人健康教育的方式方法，让病人主动参与。

4小结

综上所述，通过对慢性心力衰竭病人自我管理能力及再入院的影响因素进行调查及深入分析，发现慢性心力衰竭病人自我管理能力欠佳，受病人心力衰竭相关药物使用情况及并发症的影响；慢性心力衰竭病再入院率高，并发症有消极预测作用，自我管理能力有积极预测作用。研究结果提示应从门诊医生、社区及病人三方面着手提高心力衰竭病人自我管理能力，减少因心力衰竭所致的重复入院。门诊医生应意识到系统全面的非药物或无创治疗手段与手术或药物治疗同等重要，同样能改善心力衰竭的预后，避免反复发作；同时，门诊医生应以提高病人对医嘱的依从性为目的，针对病人及照护者提供个体化的教育和咨询，着重于伴有并发症的病人，保证医嘱准确充分地传达；最后，门诊医生应注意健康宣教的方式方法，不仅仅是知识的传播，也要提高病人的内在驱动，让病人主动准确地进行自我管理。社区医院应不断改善硬件设施，社区医生应不断提高自身素质，主动承担起心力衰竭病人随访及健康教育的责任和义务。对于心力衰竭病人，应增加对疾病的信心，主动获取心力衰竭知识，从而增强自我管理能力，改善心力衰竭预后，以提高病人的生活质量。

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作者：杨贝贝；杨伟国；李贤华