流行性出血热误诊33例分析

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【关键词】 流行性出血热

流行性出血热(EHF)病理生理错综复杂,临床表现多样,常以各种主诉到医院就诊。我院急诊科于1999年1月~2007年3月急诊收治误诊的出血热患者共33例,所有病例均以流行性出血热的各种临床表现及主诉来我院就诊,因其均不典型而被其临床医生误诊而耽误其诊治及愈后。

1 临床资料

本组33例,男23例,女10例,年龄15~62岁,平均(36.5±1.7)岁。其中以抽搐为主诉者12例,初诊为脑膜脑炎者7例,低钙血症者5例,以双侧大腿剧痛,初诊为坐骨神经痛1例,以发热、心悸、心前区疼痛、气急为表现的3例中,初诊为病毒性心肌炎1例,心梗1例,肺梗塞1例,以腹痛、呕血、黑便初诊肠梗阻和阑尾炎各1例,以一侧肢体偏瘫为主诉者初诊为脑出血1例,以少尿、无尿为主诉者4例,初诊为急性肾衰3例和尿毒症1例,以发热、呕吐、腹痛1例初诊为急性胰腺炎,以畏寒、发热、头痛误诊白细胞减少症1例。

2 病案举例

上述病例举例3例,以临床表现、治疗经过、病情的转归吸取其中的经验教训。

例1,男,50岁,因发热、头痛8天,双侧大腿剧痛3天,少尿2天入院,该患入院前因额部针刺样疼痛而痛醒,使眼眶痛及全身不适,体温39℃,在外诊所以重感冒治疗3天体温正常,继出现左臀部剧痛,经大腿痛侧向下放射至膝关节,性质为刀割样,1h后右侧大腿同样疼痛,难以忍受,采取各种均不减轻,疼痛持续,外科疑诊为坐骨神经痛,腰椎间盘脱出症收住院,住院后拍腰椎正侧位片无改变,经内科出诊急查血小板数及尿常规有显着变化以流行性出血热(EHF)收入院,否认肾脏病史,查体:体温35.9℃,脉搏68次/min,呼吸20次/min,血压14.7/93kPa,神志清,无酒醉貌,结膜轻度充血,前胸、后背均有瘀斑多处,肾区轻度叩击痛,四肢活力尚少,实验室检查,血红蛋白125g/L,白细胞27.1×109/L,中性0.48,淋巴0.48,异淋0.04,血小板34×109/L,尿蛋白(++++),红细胞满视野,管型(±~+),尿素氮16.2mmol/L,出血热抗体IgG1:64,转入内科后按EHF少尿期治疗,当晚尿中排出膜状物5块,尿量逐渐增至正常,余症状缓解,无阳性体征,痊愈出院。

例2,女,29岁,发热,心悸,胸闷,气急2天入院,无心脏及肾脏痛史。查体:体温38.2℃,咽部充血,第1心音低,心律不齐,心率128次/min,肾区叩痛(+)、EKG,窦速,室早,低电压,心肌缺血,AST1584.5IU/L,乳酸脱氢酶(LDH)738.4IU/L,ACT 216.8IU/L,CK 35.9IU/L,诊断病毒性心肌炎,住院后发现硬腭躯干有出血点,尿少、尿蛋白(++),红细胞(+++),颗粒管型少数,BUN15.7mmol/L,Cr 348μmol/L,EHF-Ag1:64, EHF-IgG1:1280,经治疗EKG,心肌酶谱,肾功恢复正常,全身情况基本恢复, 尿中仍有蛋白,1个月后出现浮肿,腹水、尿蛋白持续(+++)~(++++),肝酶学检查正常,T 47g/L,A 22g/L,G 25g/L,CH 9.3mmol/L,经激素、环磷酰胺、中药按肾病治疗无效,1年后死于肾衰。

例3,男,51岁,腹痛呕血黑便4天,畏寒发热尿少2天入院,查体,贫血貌,上腹压痛,入院后患者头痛、腰痛、剧烈咳嗽,咯出鲜血约800ml,右下肺有水泡音,尿少、色暗、大便柏油样,3次虚脱,血压下降为8/5.3kPa,血常规:RBC1.9×1012/L,尿蛋白(+++),脓球(+),红细胞(++),颗粒管型(+),并见膜状物,BUN 30mmol/L,Cr 998μmol/L,EHF-Ag 1:32,EHF-Ig E1:1280,诊断EHF,治疗2个月而愈,胃镜、肠片检查均正常。

3 讨论

流行性出血热(EHF)是我国危害性极大的一种病毒性疾病,由于近几年出血热已不多见,故大部分医务工作者很容易将首发症状不典型的病人误诊。分析本组病例,其误诊的原因主要有(1)EHF基本病理变化主要是小血管和毛细血管的广泛性损伤,造成实质性脏器的出血和坏死。可累及多个脏器,临床表现多种多样,病情不同阶段具有不同特点。如例1,EHF病毒感染引起原发性坐骨神经痛,即坐骨神经炎。例2,EHF侵犯心脏,但本例心脏症状突出,出现早,以致误诊,虽然EHF基本治愈,而后遗的肾脏病变急剧恶化。例3,上消化道出血出现早而重,继而咯血,虽然EHF的症状已出现,但被忽视而误诊,直至典型肾损害出现才被认识。(2)急诊科的医生思维局限认识不足,忽略典型体征,有时缺少必要的检查。特别是患者病史的询问以及早期的实验室检查。

因此,为了减少EHF的误诊,要求医务工作者(1)对该病要有警觉,重视流行病学史,查体要仔细入微,重要的辅助检查要注意早期存在阴性可能。(2)重视EHF的基本特征:发热,出血,肾损三大主征症五期经过及血尿变化。特殊临床表现的EHF仍然具有上述体征。(3)疑诊EHF者及早作EHF-A 和EHF-IgG测定,早期即可检出,抗体滴度常达1:1280,并随病程增高[2]。

总之,流行性出血热是一种发展迅速的急性传染病,早期发现,早期治疗对患者的预后及周围的易感人群的保护均有极大的益处,提高对出血热疾病的认识,全面掌握发病的病理过程,对减少该病的误诊率有极大的帮助。

【参考文献】

1 汪泽,董雪松.流行性出血热误诊原因临床分析.中国实用内科杂志,2006,26(9):704.

2 朱磊.流行性出血热特殊临床表现与误诊分析.临床医学,1993,13(2):71.