日本安全的神话破灭

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日本的安全神话终于崩溃了。――日本JR铁路发生尼崎脱轨事故后，不少人这么说。

号称世界上最准确、最安全的日本交通机关，最近事故不断。日本航空公司在没有得到指挥塔指示的情况下，就起飞了。飞机突然降低高度、忘了装紧急逃生装置等事故一个接着一个，还发生了羽田机场的所有指挥人员都忘了跑道还在施工，竟让飞机从这里降落的事件。东京足立区的一个手动道岔口也因为忘了把停车杆放下来，造成了事故。人们对三菱汽车在召回方面犯下的错误记忆犹新。

应该注意的是，这些事故大都是和国家有关，越是接近于国营的企业就越容易犯错误。在这些企业发生事故之前，它们也都口口声声地说 “我们遵守规章制度”，但就是它们没有好好遵守，很多评论家说“问题出在企业制度上”。

但是，问题并不能用一个“企业制度”就能说明清楚。如果说JR铁路的问题在于企业制度的话，很多企业及机构会认为“我们公司与JR不一样”，能在找出成百上千个不同后，拿出一个结论，那就是“我们不可能出大事故”。本来能成为参考的事故，则因为怕别人说自己轻视安全，就是不肯吸取教训，让自己的思考陷入停滞。

我对媒体批评JR是很有意见的。媒体报道把问题集中在了事故发生后，该公司的一些职工该打保龄球的打保龄球，该参加宴会的去参加了宴会，这样的报道让事故本质反而看不清了。当然我也认为，在事故发生后，公司负责人不能下令停止打保龄球，不能让所有职工一同来处理事故，这和公司平时处理事故时的工作环境有关。但是企业三班倒，不能出了事就让在家休息的所有职工都马上赶到现场，媒体把这些当成一个问题，让我感到有那么种狭隘的感觉。

我认为，“现场、现物、现人”是失败学中最重要的三个因素。在尼崎事故发生20天以后，我去现场看了看，感到非常遗憾的是，JR公司让我觉得他们已经把安全的出发点忘却了。这比让职工部分上班的或是倒休的都去事故现场更让人遗憾。

只死了107人，算是个奇迹

5月16日,我去福知山线尼崎车站看了事故现场。在被机车撞坏的居民大楼向前的一百多米处，停着“特急北近畿3号”列车，居民楼附近的高架桥上，停着另一辆列车。

造成事故的列车是以时速120公里的速度撞上大楼的，按秒算是每秒33米，如果当时的对向车、后续车驶入事故现场的话，也就在几秒中的时间内能发生二重、三重事故，后果将不堪设想。

为什么没有发生二重事故呢?并不是J R公司的安全运行系统工作正常，杜绝了事故的发生，而是对向车的司机在快要到达事故现场时，发现事故现场附近道岔口的特殊信号发光机发出了事故信号，该司机立即按下“防护无线机”的按钮，命令附近的所有列车都停了下来。司机按下这个按钮的时间离事故发生只有两分钟。造成事故的列车司机当场死亡，同一车中坐在最后一节车厢中的列车员正在和总部联系，他也按了“防护无线机”的按钮，但那个按钮在事故中已经被毁，失去了功能。

如果对向列车的司机没有注意到发光机的信号，或者是觉得道岔口的信号显示出有问题，但问题不会很大，没有按下“防护无线机”按钮的话，其他车辆冲入事故现场，造成二重、三重事故，本在情理之中。这次没有发生那样的事故，我认为纯属偶然。如果发生了二重、三重事故，死亡人数绝不止107个人。

换一个思考方式

尼崎脱轨事故发生后，现在正由航空铁路事故调查委员会对事故进行着大规模的调查。

我自己参加过众多的事故调查，觉得这样的事故调查本身就有不少问题。各个方面的专家都会加入到调查委员会里来，行政官员、业内团体的成员也有资格成为那里的成员。调查报告往往会成为法院判决时的重要证据，所以在书写上常用含含糊糊的表现方式。

最大的局限性就是，专家们对自己专业内的事能做出详尽的调查，但他们是不会思考“还有哪些该调查而没有调查的内容”这个问题的。

我在看尼崎事故现场时的最大感触是，居民大楼紧贴着火车转弯处，而火车速度如此之快。如果不在这里盖居民大楼，现在这块地方是块空地的话，事故的死亡人数将会少很多。盖大楼属于城市规划部门管理，调查事故时则没有人考虑让城建部门的人来。