医保策略论文：完善城乡医保的策略诌议

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作者：蒋晓蒲 张斌 单位：保定职业技术学院 保定市人力资源和社会保障局

这些举措从一定程度上缓解了医疗保障资金不足的问题，但是没有根本的解决问题。城镇居民医疗保险基金运营的无力，医疗保险基金不能用在实处，都造成了城镇居民“看病难，看病贵”。医保基金到底要怎样运营，怎样分配，从而提高其安全性和效率，才能真正发挥医疗保障的作用，才能为更多的人提供保障，至今还没有很好的解决办法。社区医疗卫生服务机构不能分担大医院的患者流从一方面来讲，社区医院无论从设备、人才引进还是管理体制来说都存在一定问题；另一方面讲，这正说明了政府对社区医院的投入不足、重视不够，就体现不出社区医院建设的初衷——便民、惠民、利民，从而也就不能充分发挥社区医院在城镇居民医疗保障中的健康促进作用。

适当提高最高赔付标准，涵盖大学生的普通门诊医疗保障。发展社区卫生服务事业我国医疗卫生服务体系的特点是：大医院人满为患、坐享其成，社区小医院门庭冷落、为生存而担忧。在今天全民医保的大背景下，国家应积极发展社区卫生服务事业，为城镇居民提供机构完善、方便快捷、经济合理的社区卫生服务体系。目前，保定市共有社区卫生服务机构103家，基本建立起“15分钟卫生服务圈”，社区卫生服务街道覆盖率已达98%以上。可以说，社区卫生服务取得了长足进展。但是从体系构建、政策制定和服务内容上都还存在一些问题。1、从体系构建上看，应不断探索全科医生、护理人员的培训模式满足社区医疗卫生服务的人才需求。还应加大对社区医疗卫生资源和设施的政府财政投入力度，充分利用民间资本，实现医疗卫生资源的优化配置。2、在政策制定上，要实施高效灵活的首诊制度，放宽准入制度。同时首诊医院必须明确责任，包括住院、转院、报销等各个环节，保证医疗保险过程的合理和完整。3、在社区医疗卫生服务的内容上，应包括健康保险。同时需要配套建立和完善上述人群的社区健康档案，为社区居民提供医疗卫生服务的原始材料，并定期通知建立健康档案的人员定期复查和定期体检等。在这方面，保定市正在探索。

加强立法，依法管理从国际上一些先进国家对医疗保障立法的特点来看，我国医疗保障立法应该从以下几点出发：1、保障覆盖人群的普遍性。也就是说要从法律上把全体国民纳入医疗保障体系内。对于特殊困难群体，国家立法中应明确规定医疗救助的范围和程度，并在医疗保障缴费中结合定性定量的方法，明确规定补助范围。2、把强制参保作为医疗保障法律的重要原则。只有强制规定人人都必须参加医疗保障，才能使医疗保障真正实现在不同利益人群中的公平分配，更好地分担风险。3、立法的大方向应该和我国的医疗保障模式相匹配。虽然我国当前医疗保障还仅仅是低水平的保障，但从长远来看，我国应当借鉴采用保险型和福利型两种模式国家立法的经验。4、立法必须和其它社会保障项目相衔接。建立城镇居民医疗保障的信息系统建立这样系统的主要目的是建立一个完整的能够记录所有参保居民的就医程序，利用对药品的全国统一定价来规范和监督医疗卫生服务供给者的行为，同时对我国医疗卫生服务的费用进行实时测算，为我国城镇居民医疗保障基金的运营提供数据信息，这个系统也可以解决异地参保居民的就医问题，实现较大区域内的统筹管理。另外，建立这个信息系统也可以简化报销程序。建立城镇居民医疗保障信息系统的另一个优点就是可以对城镇居民的健康起到促进作用。这个系统中一定要包括对居民进行的定期健康体检，至少要对特殊年龄阶段的居民进行定期健康体检，这样不仅可以完成对疾病的治疗，而且还可以预防和控制疾病，从而促进疾病康复。建立健全我国城镇居民医疗救助体系1、建立健全灵活透明的医疗救助体制。社区要建立全民健康水平和经济水平档案，落实困难家庭的就医问题。在申请和落实医疗救助资金的程序上，坚持公开、透明、简洁的原则，使有限的资金实实在在的帮助确实需要帮助的困难群体，建立健全完整统一的社区个人信息系统。2、重视小病救助和健康保健检查。对于贫困家庭（“三无”人员、收入在最低生活保障以下的贫困家庭、军烈属等）进行小病、小额救助，防患未然，对于常见病和几种人群易发的同种疾病，进行大范围健康检查和筛选，并在贫困地区进行定期的义诊，由医疗救助机构提供相应的检查费用，从而对城镇居民健康负责。3、建立和完善医疗救助资金筹集机制。对于医疗资金有限的问题，除必要的公众缴费和政府补贴外，有必要广泛发动社会力量，多渠道筹集社会资金。4、发展慈善事业，提高全民慈善意识。慈善事业是一个公益性事业，政府需要充分发挥慈善机构在城镇居民医疗卫生服务机构中的作用，对慈善机构进行扶持和监管。政府还应建立健全义工服务制度，对城镇居民中的特殊群体提供医疗救助的义工服务。