髋臼骨折的治疗与分析

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1 临床资料

11 一般资料 本组50例，男38例，女12例，年龄25~60岁，平均405岁。左髋臼骨折30例，右髋臼骨折20例。髋臼骨折原因：车祸伤35例，高处坠落伤8例，墙体砸压伤7例。X线诊断：按Judet提出髋臼骨折常规三个角度X线片。伤髋前后位片：观察X线片上5个标志，即髂耻线、髂坐线、泪滴线、髋臼顶线、髋臼前后唇线，了解髋臼前后柱、前后唇，髋臼底和髋臼内壁的骨折移位情况。伤髋闭孔斜位片：主要了解前柱、后壁、髋臼顶部骨折移位情况、伤髋髂骨斜位片：主要了解前唇、后柱线骨折移位情况。髋臼CT扫描：能显示出复杂髋臼骨折的形态，以及臼内壁骨折和关节内骨折块，是手术治疗、选择正确手术入路的很好依据。骨折的分类(按Letourel和Judet分型)：后柱、后壁骨折8例，后壁骨折8例，后柱骨折7例，前柱骨折7例，横行骨折8例，横行伴后壁骨折6例，双柱骨折6例。

12 治疗方法

121 前期处理 对10例髋关节中心型脱位，入院后即进行股骨髁上牵引并侧方骨牵引；25例后脱位急诊在静脉麻醉或连续硬膜外麻醉下闭合复位，复位后予以股骨髁上牵引。对合并有其他损伤的积极同时处理。

122 手术时间及方式 时间选择，一般患者在伤后2~6 d手术，复合伤患者则在伤后6~10 d手术，其中1例合并严重颅脑外伤者，待脑外伤病情病情控制稳定36 d后手术治疗。麻醉选全麻或连续硬膜外麻醉。根据手术入路选择，根据Judet分类法对其中8例髋臼后壁骨折，7例后柱骨折，8例后柱合并后壁骨折采用KicherLangbeck入路。7例前柱骨折采用髂腹股沟入路，8例横行骨折，6例横行伴后壁骨折，6例双柱骨折采用联合入路。术中力争解剖复位。根据骨折类型酌情选用重建钢板、螺钉或可吸收螺钉进行固定，完成内固定操作后，即活动髋关节检查是否有阻挡、摩擦感以及弹响声。如无异常则证实固定位置正常。关节内五异物、其中7例合并坐骨神经损伤，经探查证实为神经钝挫伤，未做特殊处理，术后应用神经营养药物治疗。1例因延期36 d后手术。术中发现骨折块有部分纤维连接，复位困难，移位约3 mm。术后患者均继续牵引3~4周，去牵引后患髋做不负重活动。8~12周扶拐下地逐步过渡到弃拐行走。

123 手术指征及手术时机 髋臼骨折属关节内骨折，治疗上要求尽可能解剖复位，减少骨化性肌炎，创伤性关节炎，创伤性股骨头无菌性坏死等并发症发生，结合本组病例，遵循朱通伯［1］提出的手术指征：①髋臼负重顶的骨折移位＞3 mm②关节内有碎骨片③伴有坐骨神经损伤④合并有股骨头脱位、半脱位⑤后壁骨折块较大影响髋关节稳定性。关于手术时机，本组有2例合并复合伤于伤后23 d手术，因骨痂生成血肿机化，影响复位而导致复位不满意，孙俊英等［2］研究显示，解剖复位率在伤后手术时间小于3周和大于3周分别是886%和667%，说明手术复位质量除骨折端吸收、瘢痕组织形成、软组织挛缩和畸形愈合过迟等影响手术复位外，伤后手术时间也是影响复位的一个重要因素。手术应力争在伤后3~7 d，最迟不超过3周。

2 治疗效果

本组均获随访5~24个月，平均为146个月，随访内容主要是拍X线片、CT检查、临床检查及功能锻炼。本组50例患者术后髋臼骨折均骨性连接，无内固定物松动，折断及伤口感染发生。术后15例发生不同程度的异位骨化，股骨头坏死者3例，2例发生股外侧皮神经损伤，3个月后恢复，7例坐骨神经损伤患者，5例1年内完全恢复，2例随访16个月未完全恢复、采用Matta评分法：疼痛、行走、髋关节活动范围各6分；优为17~18分，良为15~17分，一般为12~14分，差为＜11分。本组优30例(60%)，良10例(20%)，一般8例(16%)，差2例(4%)。

3 讨论

髋臼骨折属高能伤复杂骨折，位置较深，骨骼形态不规则，其复位与固定难度很大，尽可能将骨折断端及其周围软组织及血肿清除，用环形拉钩提拉，配合螺丝钉钢丝缠绕拧紧复位，复位后用铝片试模做出髋臼骨折周围形态，以此预弯出重建钢板形态，良好固定骨折。本组应用重建钛钢板固定效果佳。

对髋臼骨折无移位或轻微移位的骨折，采用非手术治疗已得到骨科医师的公认，但对复杂的髋臼骨折治疗意见尚不统一，笔者认为对有移位的髋臼骨折，骨折线波及负重区采用保守治疗不能有效复位及可靠固定，即使达到了有效了复位也容易再移位，不利于早期功能锻炼。易致创伤性关节炎，关节僵硬等。近几年手术治疗髋臼骨折已被广大骨科医师采纳，手术治疗可使绝大部分骨折获得解剖复位，保持髋臼面的平整，减低创伤性关节炎等并发症的发生率，同时坚强的内固定有利于早期功能锻炼，最大限度的挽救了髋关节的功能，减少了后期并发症。

髋臼属复杂的三维结构，为髋臼骨折的治疗提供了有力的保障，术前需仔细阅读骨盆X线片、CT及螺旋CT三维重建资料，可详细了解骨折及移位情况，对选择手术入路和内固定材料提供了重要依据。复合伤患者伤后6~10 d为切开复位的有利时期，理由是6 d前须稳定全身情况，11~12 d将进入免疫抑制期。本组50例除1例合并严重颅脑损伤推迟手术外，均在3~7 d内完成手术。笔者选用的钛质重建钢板具有塑型好、强度高、固定牢靠、组织反应小等优点。可吸收钉仅用于单一、负重小的骨块、随着技术的成熟及医师操作经验的不断丰富，手术本身的难度已相对降低，同时手术并发症的发生率也不断减少。

参 考 文 献

［1］ 朱通伯，戴尅戎骨科手术学北京：人民卫生出版社，1982:478.

［2］ 孙俊英，洪天禄，唐天驷,等.影响移位髋臼骨折手术复位质量的若干因素中华创伤杂志，2002,18(2):77.