青霉素临床应用存在的问题

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青霉素在临床上应用长盛不衰，这在药物更替频繁的今天实属罕见。由于该药具有高效、低毒，剂量选择幅度较大等优点，故迄今仍是临床抗感染治疗中，对敏感细菌所致感染的首选药物。鉴于青霉素临床应用的时间较长，受治的病例数又特别多，所以反映出较多的问题，但大部分集中在该药的过敏反应、药效以及临床所忽视的青霉素的不良反应等问题上。当前随着市场的变化，该药使用的不规范、不合理现象较为突出，现总结归纳出几个青霉素临床应用存在的问题，供参考。

青霉素的皮试及过敏问题

青霉素在应用前必须作过敏试验，这无疑在预防和减少青霉素过敏反应方面起到重大作用。从临床上看，皮试阴性的判断暴露出的问题不多，问题主要出现在皮试阳性上面。当试区红晕超过标准，有伪足、硬结，判定为阳性，当无问题。若皮丘稍大，试区发红，再作一次，若仍如此，即便明知是假阳性，也多划为阳性。这种现象，与其像文献中所说是医德问题、素质问题，不如说是心理承受力的问题。特别是当今门诊治疗室和儿科，不少人因“后怕”引为“前怕”，这种情况在较小的医疗单位更为严重。这也难怪，青霉素过敏性休克的发生率，虽然发生的比例是万分或十万分之一，但“落实”在一个人身上则是百分之百，一旦发生，若抢救失败，其后果是可想而知的，这是青霉素“阳性”率较高的非医源因素。

在临床实际工作中，医生开出“青霉素皮试”医嘱后，一个工作多年的护士，对病人及其近亲既往有无药物过敏史，特别是是否用过青霉素和有无青霉素过敏反应，非常敏感。询问这方面的病史也特别详细，若病人无这方面的病史，则应做皮试。这无疑在制度上、习惯上减少青霉素过敏反应发生率方面，起到一定作用。但青霉素过敏反应的发生，其“机遇性”或“偶然性”特别高，也较复杂，有的首次应用青霉素就发生了过敏反应，有的原来多次用过青霉素均无过敏反应的患者，却在某次用药时发生了过敏反应，甚至在连续应用青霉素的过程中，中途出现严重过敏反应。青霉素过敏性休克的病发数中，大约有1/4是在作皮试的情况下发生的，为了减少青霉素皮试误判，保证用药安全，以及一旦发生青霉素严重过敏反应时有较强的应急能力，有必要在制度上、管理上强化。

护校学生进入临床见习时，带教老师应将临床应用青霉素的有关问题，比如询问变态反应病史(包括药物反应史)、青霉素皮试液的准确配制和有关注意事项，青霉素皮试的正规操作，皮试结果的正确判断，以及青霉素过敏反应的类型(特别是青霉素过敏性休克的表现及抢救等)，作为临床的重点课题示教或讲授，以弥补课堂上对这一课题的模糊概念，进而形成深刻印象。护生毕业后，对于这一问题应将其作为岗前培训的重点。在临床工作中，应“以老带新”严禁“新手”单独操作，自行判断。

在皮试过程中，应重视病人对自觉症状的反映，如一病人，皮丘不大，试区不红，病人反映针眼发痒，医生因缺乏经验，判断皮试(-)，用青霉素后当天全身出现猩红样皮疹，应引以为戒。

现症或既往有青霉素过敏者，应在门诊病历、住院证、医嘱及床头牌写有红字醒目标志，以提高警惕。

皮试或肌注青霉素后，必须叮嘱病人“原地待命”20～30分钟，不得外出走动。

凡在院外(不论是国家医院或个体诊所)正在接受青霉素治疗者，这次来院用青霉素，必须坚持重新做青霉素皮试。一是避免病人因口述有误而影响结果；二是药物厂家不同，反应有别。

有过敏性疾病的病人，首次静滴青霉素时，应作为特级或一级护理，床头常规备用肾上腺素，并现场留护。

青霉素皮试必须强调谁操作，谁观察，谁判定(医生可以床头会诊，严禁交班观察或委托他人)。

青霉素滴注液，必须现配现用，并坚持谁操作，谁配制制度。病房晨间大输液较多，一人配制，多人分送输用的办法必须禁止，一方面容易出差错，另一方面青霉素配制时间较长，其间降解产物、聚合物必然增多，容易增加过敏的机会，并影响药效。

既往发生过青霉素休克的患者，最好强调单人一房，护士接触病人前要先洗手，消毒用的碘酒、酒精瓶要专用，以免发生意外。

虽然青霉素过敏反应的发生与其剂量无关，但过敏原摄入量的多少，无疑对过敏反应的强度以及对预后或抢救成功与否有着重要意义。

青霉素使用中存在的问题

轻易选用或滥用青霉素的现象较为普遍，不区别感染的性质，不论是细菌感染或病毒感染，一律用青霉素是不对的。农村甚至将青霉素称为“消炎针”、“消火针”，甚至用于无感染迹象的一些病症，如关节酸痛、肌肉酸痛等，这种滥用青霉素的现象真是触目惊心。

青霉素肌肉注射溶媒的选择，文献中报道较多，各执己说。有注射用水、生理盐水以及2%利多卡因等。我们认为，自选用青霉素钠盐后，肌肉注射疼痛问题已不太突出，一般都能容忍。只要注意垂直进针，部位扎深一些，缓慢并间歇(推推停停)推注，注射时尽量分散病人的注意力，以便放松臀肌，这样使药液易于弥散吸收，并减少局部刺激，其硬结的发生率也不太高。为了避免极个别病人对利多卡因发生过敏，最好不用这种溶媒。

青霉素静脉大输液的选择，比较混乱，不同的液体对青霉素药物的稳定性存在很大差别。使用大输液的主要目的是“带药”，为了保证单位时间内的药效，以选择生理盐水为佳。

当前青霉素静滴，一般1天只用1次的比较普遍，这是很不合理的。须知在输注青霉素的过程中，血液中有较高的浓度，6～8小时后浓度迅速降低。1天的大部分时间，血液中的青霉素浓度大大低于有效水平，严重影响病程，且易导致耐药菌株的发生，青霉素的使用最好是2～3次/日。氨苄青霉素的半衰期更短，应将全总量分3～4次/日应用，较为合理。

目前青霉素静脉推注或加小壶快速滴注成风，这样会大大增加青霉素的过敏或毒性反应的发生机会，特别是对神经系统的毒性反应――中毒性脑病，如神经肌肉的应激性增加，甚至导致癫痛大发作，部分病人小便失禁，可出现喷射性呕吐、幻觉和精神异常，甚至昏迷，老年人或肾功能不全者尤易发生，应予注意。