脑干肿瘤切除术的手术配合及护理

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脑干肿瘤是指发生在中脑、桥脑、延髓甚至全脑干的肿瘤，脑干系机体的生命中枢，其内含有大量传导纤维、神经核团和网状结构，密集的神经结构导致此部位手术致死致残率高[1]，曾被视作" 手术"。随着影像学、神经显微外科学、手术技巧及术中监护技术的发展，脑干手术得以逐渐开展和深入，但对于手术团队依然是一个挑战。

自2010年1月～2015年6月，我院神经外科显微手术治疗29例脑干肿瘤患者，均取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 男19例；女9例；年龄4～64岁，平均年龄：43.8岁。合本组病例有下列临床症状及体征：头痛、头晕、恶心、运动障碍、共济失调、感觉障碍等。影像学资料：本组术前均行CT、MRI检查，术后给予MRI或CT复查。

1.2方法 手术入路：恰当的手术入路是手术成功的关键之一，术前根据影像学资料设计手术入路。现在国内比较常见的手术入路有后正中入路，乳突后入路，颞枕开颅颞下入路，远外侧入路等。本组病例采用枕下后正入路21例，枕下乙状窦后入路6例，颞枕开颅颞下入路1例。

2 护理配合

2.1术前准备

2.1.1 术前访视 床边体检、查看病历，必要时参加术前讨论，对患者实施全面评估并根据手术方案制定手术配合计划。

给予心理支持：脑干手术致死致残率高，患者常出现恐惧、焦虑情绪。所以术前加强心里护理，增加患者对手术成功的信心，方法：介绍成功案例、使其充分相信手术医生和麻醉医生的技术水平，我院先进的设备等。向患者及家属介绍脑干病变的相关知识，术前重点维持呼吸循环功能稳定，有呛咳或吞咽困难者，防止由吞咽困难和误吸造成的呼吸道感染。

2.1.2手术间准备选择层流手术间 为了防止低体温，手术间的温度在患者入手术室前可将室温调至28℃，待患者消毒皮肤和铺完巾后，再将室温调至 22℃～24℃。

2.1.3手术用物准备 除常规器械、物品外，还需加：显微器械、脑牵拉系统、三钉头架、皮层电极及刺激仪、显微镜、神经电生理监测仪、铣刀、磨钻。高值材料如：脑膜修补材料、颅骨固定材料、止血材料（如止血纱布、止血粉、生物蛋白胶）

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合要点

2.2.1.1麻醉配合 按《安全核查表》流程核对患者并签字。建立外周静脉通路，选择18号套管针，固定牢靠，防止放置时滑脱，注意控制滴速，防止脑水肿，术中低颅压可以为手术提供良好的操作环境。协助麻醉医生进行动脉穿刺、气管插管。注意：对枕骨大孔处肿瘤患者施行气管插管时，头不要过度后仰，以免因肿瘤挤压脑干引起呼吸心跳骤停，选择纤维支气管镜或光导束插管较好。留置尿管。保护眼睛和外耳孔，眼睛涂金霉素眼膏并黏贴防水贴膜，以防消毒液、血液和冲洗液进入眼睛内引起结膜炎；外耳孔填塞棉球，防止消毒液进入耳孔内。

2.2.1.2放置 良好的暴露是手术成功的关键。由于脑干肿瘤手术部位深在、术野狭窄暴露困难，因此手术的安置配合是手术过程的重要环节。根据手术入路选择俯卧位或侧卧位。安置前，再次进行三方核对并签字。要求： 在保证患者安全的基础上充分暴露手术野尽量让术者有舒适的工作姿态和工作角度。使切口部位处于头部的最高点，利于暴露手术野和显微镜使用。 头部应该高于心脏水平位置大约 15～20 cm、防止颈部过度扭转，以免头部影响静脉回流而至术中颅内压增高、出血量增加。 放置俯卧位前，要充分和麻醉医生、手术医生沟通、配合，在麻醉、生命体征平稳的前提下放置，放置过程中防止各种管路脱落；动作轻柔平稳，腹部悬空。翻转时要同轴旋转，防止脊髓损伤。④防止术中压疮：保护受压部位皮肤：局部粘贴防水贴膜、安普贴、优洁等，用柔软敷料或软包装袋作填充物，扩大受力面，减轻受力部位的压力。⑤条件允许首选三钉头架固定头部，其优点是：固定牢靠、暴露良好、面部零压疮。注意颅骨钉位置要避开矢状窦、颞窝、大血管等危险区域，俯卧位时要求患者头部前屈，便于暴露手术野，同时也要注意气道阻力，防止因头部过度前屈引起气道阻力增加，选择弹簧气管导管可有效避免上述不足。注意：整个过程助手始终托住患者头部，待确认各个关节固定牢靠后方可放手，防止发生意外。注意保暖，防止术中低体温，根据评估选择保暖方法。

2.2.1.3术中观察 严密观察生命体征，特别是脑干部位操作时，若心率或血压突然变化要立即告诉术者暂停手术，待回复正常后方可继续手术。密切关注手术进展，根据手术部位调节双极电凝功率，常用的输出功率为：脑外20 MA、脑内12～14 MA，脑干6～8 MA。准确评估出入量，保持出入平衡。

2.2.1.4洗手护士配合要点 熟练的手术配合是手术成功的关键，洗手护士要熟练掌握手术步骤及术者的习惯，密切关注手术进展，准确无误传递器械。防止误伤脑干：镜下手术，部位深在、空间小，并且在生命中枢操作，要求手术人员操作要稳、准、轻。术中禁止直接或间接碰撞术者、手术床或显微镜，防止意外损伤重要的神经、神经核团、传导束等，从而造成永久性神经功能障碍或呼吸心跳骤停，必要时术者使用托收架增加操作的稳定性，避免或减少因手臂悬空不稳而误伤脑干。洗手护士将器械柄端轻放于术者手中，使术者不需要再次调整拿器械的方式就可以直接使用手术器械。加强棉片管理：因手术部位深、操作精细，棉片小，极容易遗失，要求：规格齐全、尾线长度适中，清点方法正确，定点放置，及时收回。为了避免脑干热损伤损伤，瘤床内渗血多用止血纱布和明胶海绵压迫止血，尽量不用双极电凝止血，备齐各种大小的止血纱布和明胶海绵，传递时送至显微镜下光圈内，做到既不遮挡术野，术者又能从显微镜内看见，保证操作的连续性。术中用37℃庆大霉素生理盐水冲洗手术野，目的：保持手术野清晰、防止暴露的脑组织干燥、防止低体温、预防颅内感染。标本管理：放在盐水小杯内妥善保存，手术结束后交给医生送检，洗手护士检查确认

3 讨论

3.1术中生命体征的观察 长期以来，心率和呼吸的变化一直作为脑干功能监测的主要指标[2]。切除肿瘤时，可因牵拉、压迫、电凝等各种手术刺激对脑干功能产生影响，甚至引起心跳呼吸骤停，所以手术过程应密切关注患者生命体征的变化，在麻醉平稳、循环稳定、术者取瘤操作时，如突然出现血压剧升或下降、心率增快或减慢。均立即向术者警示，及时停止操作，以免加重脑干神经结构的损伤，暂停手术一般即可恢复正常，不必给予心血管药物处理，以免影响进一步观察，待心率、血压恢复正常后可继续手术，但术者应调整手术策略，包括减弱电凝强度、放松脑压板、改变操作方法和病变切除范围等。

3.2 脑干保护措施 脑干神经网络复杂繁琐，任何一处的手术损伤，皆会出现重要神经功能障碍，因此，预防脑干损伤是该手术的重中之重，术中预防脑干损伤的要点如下：①防止头部过度后仰：延髓肿瘤常直接影响或压迫呼吸和循环中枢，生命体征可随时发生改变，麻醉气管插管操作中避免暴力托枕及头部过度后仰，以防肿瘤挤压延髓引起呼吸心跳骤停，用纤维支气管镜或光导束插管为宜。②防止颈部扭曲：全麻后全身肌肉松弛，失去了对脊柱的保护，搬动患者时要头、颈、躯干、保持在同一纵轴位转动，以防颈髓损伤。③脑干部位在低电流电凝、低压吸引下操作：术中宜使用低功率（8MA）的滴水双极电凝，避免脑干热损伤；控制吸引器吸力：在保持手术野清晰的前提下选择最细吸引起头、吸力调小，防止损伤正常脑干组织。④防止意外损伤：术中禁止碰撞术者、手术床、显微镜等、术中调整手术床变换时，让术者停止操作、撤出手中器械，防止意外损伤。⑤防止脑干移位：术后搬动患者时动作要轻慢，避免突然、大幅度变动患者的头颈，否则有导致脑干移位，造成呼吸心跳骤停的危险。⑥电生理监测：术中电生理检测可以实时指导术者在尽可能避免神经损伤的同时最大限度地切除病灶，使手术更精确更安全。

3.3 感染管理 术前给抗菌素：给药时间术前30min～1h，最佳时间是术前30min，若手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量≥1500ml时，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

显微镜的使用和管理：显微镜是引起颅内感染的独立因素，周中清等[3]报道，显微手术的颅内感染率为5.1%，非显微手术的颅内感染率为2.0%。其原因：在操作过程中，器械有接触显微镜物镜的可能；术者的手术帽、口罩有污染松散显微镜套的可能，并且都不易被发现。防范措施：加防污罩、在不影响关节活动的前提下尽量收紧显微镜套，手术人员避免带松散手术帽。加强无菌监督管理，限制参观人数，严格遵守无菌操作技术，颅骨瓣取出后用盐水纱布包裹放入无菌袋内保存，起到防止骨板干燥及空气污染的作用；严格控制植入物品在空气中的暴露时间.需要植入时才打开无菌包装，减少外界污染的机会[4]。庆大霉素生理盐水冲洗手术野，配制方法为500ml生理盐水+庆大霉素8万U。

参考文献：

[1]张力伟，王忠诚.脑干胶质瘤治疗现状[J].中国微侵袭神经外科杂志，2010，15（4）：145-147.

[2]刘俊杰，赵俊，主编现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1996，705-706.

[3]周中清，郑今兰，张劲松，等.开颅术后颅内感染的诊断与治疗[J].中华医院感染学杂志，2005，15（4）：402-404.

[4]戚辉，王丽英.护士如何帮助患者进行深部脑刺激治疗[J].国外医学・护理学分册，2003，23（10）：479.