帕金森病:病程不同,治疗策略不同

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帕金森病是中枢神经系统退行性变性疾病，病理改变主要是中脑黑质神经元变性坏死，黑质神经元产生多巴胺。多巴胺是人体一个很重要的神经递质，它与另一种递质――乙酰胆碱相互拮抗保持平衡，使人体能够活动自如，完成精细动作。

人们很早就在寻找能替代、补充脑内多巴胺的物质来治疗帕金森病。由于血液和大脑之间存在血脑屏障，直接口服多巴胺或静脉应用多巴胺因血脑屏障阻隔到不了脑内，起不了补充脑内多巴胺的作用。上世纪60年代，科学家终于发明了能够透过血脑屏障的左旋多巴，左旋多巴进入脑内后，经脑内多巴脱羧酶脱羧转变成多巴胺，能迅速地缓解帕金森病的所有症状，因此左旋多巴治疗也成了帕金森病治疗名副其实的金标准。临床最常用的药物美多芭和息宁，就是复方左旋多巴。

目前认为，一旦诊断为帕金森病，应该尽早开始药物治疗，对今后整个帕金森病治疗成败起着关键作用。

帕金森病早期

早期治疗分非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心，以及社会和家庭的理解、关心、支持。

帕金森病早期，药物治疗目标应兼顾改善运动症状、预防运动并发症的发生，建议单独应用多巴胺受体激动药和单胺氧化酶抑制药，症状改善欠佳者或社会工作要求较高者可联合应用小剂量左旋多巴，用优化的小剂量多种药物联合应用，力求达到疗效最佳，维持时间较长，降低运动障碍并发症发生率的治疗目标。刻意延缓左旋多巴的使用时间，对预防运动并发症的发生并无显著意义。

从发病年龄来讲，对早发型患者，一般先选用多巴胺受体激动剂（普拉克索、卡麦角林、罗匹尼罗）或单胺氧化酶-B抑制剂（司来吉兰、雷沙吉兰），多巴胺受体激动剂或单胺氧化酶-B抑制剂可以推迟左旋多巴的应用。晚发型患者首选复方左旋多巴。左旋多巴宜从小剂量开始，坚持“剂量滴定”原则，逐渐缓慢加量，力求“尽可能以小剂量达到满意临床效果”。

帕金森病进展期

帕金森病病情进展期，患者日常生活和活动能力、生活质量因运动并发症而严重受损，治疗策略应采用药物治疗，甚至手术治疗减轻症状，改善运动并发症，降低服药剂量、降低病残率，提高患者生活质量。

帕金森病常伴有运动障碍并发症，包括症状波动、异动症、“开关现象”和“冻结现象”，不同运动并发症类型的发生机制和治疗策略各不相同，明确其类型是采取合理治疗的前提。

目前，国内外均根据不同运动并发症类型制定相应的治疗策略，具体应用时建议充分考虑患者情况，强调个体化药物治疗，可以使运动并发症降低到最轻程度。可采取以下措施：①寻找交叉点，可取得较好疗效，而又不引起异动；②增加服药次数，减少每次用药剂量，每日用药剂量不变；③改用控释剂型，适当增加剂量；④加用其他半衰期相对较长的药物，如多巴胺受体激动剂等，以提供相对持续的多巴胺能刺激，同时可以减少左旋多巴用量；⑤加用儿茶酚-氧-甲基转移酶抑制剂（COMT-I），以增加左旋多巴的生物利用度；⑥推荐脑起搏器治疗（DBS）。

温馨提醒

确定治疗方案前，伴运动并发症的帕金森病患者及其家属应建立个人日记，详细记录其临床症状、运动并发症出现时间、服药时间及药物种类、剂量和频率等。

这些信息可以最迅速地帮助临床医师对运动并发症的类型和原因作出精准判断，以便正确选择适宜的治疗方案。

帕金森病晚期

帕金森病晚期患者吃药后出现严重运动障碍并发症，不吃药又动不了，吃药又加重异动，形成恶性循环。脑起搏器治疗给帕金森病患者，尤其是有运动并发症的患者带来“柳暗花明又一村”的效果，打断了上述恶性循环，提高了患者的生活质量。脑起搏器是继上世纪60年代左旋多巴发明后，帕金森病治疗的最大进展。在本世纪初，脑起搏器治疗时机通常选择在帕金森病晚期，也就是出现严重的异动、“开关现象”等运动障碍并发症后，因此一般患者病程平均为12年左右，但目前有提前的趋势。

虽然脑起搏器治疗帕金森病有很多优势，但并不是所有的帕金森患者在患病的任何阶段都可以选择这种治疗方法。我国脑起搏器治疗“指南”明确规定了患者的适应证和手术时机。

适应证：

1.原发性帕金森病患者；

2.曾经使用过左旋多巴药物治疗且有效者；

3.药物治疗疗效明显下降，出现运动不能或运动障碍等并发症，严重影响生活质量者；

4.排除老年性痴呆和精神疾病患者。

手术时机：

1.诊断明确的帕金森病患者；

2.病程5年以上的患者，有些患者震颤严重且药物治疗效果不好的，可以适当提前到3年；

3.年龄小于75岁的患者，个别身体状况良好，心肺功能正常，经评估可适当放宽至80岁左右；

4.左旋多巴治疗曾经有效的患者；

5.帕金森病病情在2.5～4期的患者；

6.对手术期望值合理的患者。

装了脑起搏器是不是就可以不吃药了？不是的。

药物治疗是帕金森病最基本的治疗方法，早期控制症状非常有效，即使是病情发展到中晚期药物疗效减退的阶段，药物仍然发挥着不可替代的作用。只是帕金森病中晚期症状愈来愈重，药物疗效和毒副作用的矛盾越来越突出，即使加大药物剂量，疗效持续时间也很短、效果有限，大部分时间处于无药性作用状态。这时患者需要借助脑起搏器消除神经核团异常兴奋，帮助患者延长药物作用的时间，减少吃药剂量，减少异动等药物副作用，提高生活质量。因此，两者治疗方法并不对立，吃药不是为了不手术，手术也并不是为了不吃药。对中晚期帕金森病患者最佳的治疗手段应是“一手拿着帕金森药物，一手拿着脑起搏器”！

总之，帕金森病是一种进展性疾病，症状特点不断演变、进展，不同的病程阶段应采用不同的治疗策略，才能取得较为满意的治疗效果，延缓疾病的进展。

（作者每周四全天有专家门诊，咨询电话：1360168-5322）

胡小吾，现任第二军医大学帕金森病专病诊治中心负责人、上海长海医院神经外科主任医师、教授，同时任中华医学会神经外科分会功能神经外科学组副组长、上海市医学会神经外科分会功能神经外科学组副组长、中国医师学会功能神经外科学术委员会委员、中国医师学会神经调控专业学术委员会委员、世界立体定向和功能神经外科学会会员等职。擅长诊治帕金森病、特发性震颤、扭转痉挛等疾病，以及脑深部电刺激术（脑起搏器）等。