Ⅰ区指伸肌腱损伤外科手术治疗28例临床分析

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【摘要】 目的 探讨应用肌腱与末节指骨的缝合固定治疗Ⅰ区指伸肌腱损伤的手术方法。方法 对28例Ⅰ区指伸肌腱损伤患者 ,损伤平面距伸肌腱止点小于1 cm者。于手指末节指骨基底横向钻孔穿过 4“0”或5“0”丝线或尼龙线,用连续缝合的方法将伸肌腱近端或以“U”形的缝合方法将撕脱骨片固定于末节指骨基底。术后用小管形石膏外固定,患指在近指间关节屈曲、远指间关节过伸位,固定 6周。结果 术后 3个月随访,患指功能良好,远侧指间关节(DIP)活动度均数-10°~51°,肌腱未出现再次断裂。结论 本手术操作简便,能有效加强Ⅰ区指伸肌腱与指骨的固定。

【关键词】 伸肌腱;外科手术;治疗

2008~2009年我院对28例Ⅰ区指伸肌腱损伤的患者采取手术治疗,并跟踪随访,对术后效果进行了评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床上将Ⅰ区指伸肌腱损伤分成四型:第一型:闭合型或钝性损伤,肌腱连续性丧失,伴或不伴有撕脱骨折,是最常见的类型。第二型:伸肌腱断裂处位于远侧指骨间关节以近,肌腱连续性丧失。第三型:挫压伤造成皮肤、皮下组织和肌腱实质的缺损。第四型:伸肌腱断裂伴有撕脱骨折[1]。手术患者符合第一型12例,第二型8例,第三型2例,第四型6例。男18例(64.3%),女10例(35.7%)。年龄18~58岁,平均年龄36岁。累及食指4例,中指6例,环指8例,小指10例,拇指为累及。X线检查发现伴有撕脱性骨折6例。肌腱损伤平面距伸肌腱止点小于1 cm者16例,损伤平面距伸肌腱止点大于1 cm者12例。制伤原因:开放性损伤6例,挫伤15例,疲劳性损伤[2]7例,其中左手10例,右手18例。损伤时间:2周内。临床表现:远侧指间关节不同程度屈曲畸形,末节不能主动伸直,但被动伸直范围正常。在损伤的急性期可以检查到手指远节背侧肿胀和压痛。

1.2 治疗方法 手术治疗:麻醉:局部侵润麻醉或指神经阻滞麻醉。1)闭合性或开放性指伸肌腱损伤,损伤平面距伸肌腱止点大于1 cm者。手术步骤:①采用远指间关节背侧行“Z”形切口,如有创口可不作切口,充分暴露伸肌腱断端,如果暴露不充分,则可以将切口或创口稍作扩大,对于开放性指伸肌腱损伤应做到清创彻底;②修整肌腱损伤缘时,应注意不宜造成肌腱明显缺损。肌腱缘不很整齐时只要有充分血供能良好存活者,不需作过多修整;③可采取近指间关节屈曲、远指间关节过伸位,使断裂指伸肌腱断端靠拢;④以4“0”或5“0”丝线或尼龙线间断褥式缝合,也可采取连续缝合;⑤止血彻底,关闭切口。2)闭合性或开放性指伸肌腱损伤,损伤平面距伸肌腱止点小于1 cm者。手术步骤:①采用远指间关节背侧行“Z”形切口,如有创口可不作切口,注意应充分暴露伸肌腱止点及肌腱断端,如果暴露不充分,则可以将切口或创口稍作扩大,对于开放性指伸肌腱损伤应做到清创彻底;②修整肌腱损伤缘时,应注意不宜造成肌腱明显缺损。肌腱缘不很整齐时只要有充分血供能良好存活者,不需作过多修整;③用细克氏针一枚在末节指骨基地横向钻一小孔,将指伸肌腱断端近端以4“0”或5“0”丝线或尼龙线褥式缝合后,分别将缝合线两端自末节指骨基地小孔交叉穿出后结扎,应注意线结留于小孔一侧;④止血彻底,关闭切口。3)伸肌腱止点撕脱骨折者,撕脱骨折超过关节面1/3。手术步骤:①采用背侧“Z”行切口,如有创口可不作切口,充分暴露远节指骨和远侧指间关节;②由远节指骨的远侧指间关节面逆行贯穿入克氏针。在完全复位远侧指间关节后,在关节伸直位用克氏针贯穿过关节;③用细克氏针一枚在末节指骨基地横向钻一小孔,于撕脱骨折块横行钻一小孔;④以4“0”或5“0”丝线或尼龙线自撕脱骨折块横行小孔穿出,分别将缝合线两端自末节指骨基地小孔交叉穿出后结扎,应注意线结留于小孔一侧;⑤止血彻底,关闭切口。

1.3 术后处理 用石膏或支具将患指固定在近指间关节屈曲、远指间关节过伸位,制动6周后去除此固定开始手指主动屈伸活动锻炼。

2 结果

患指功能以中华医学会外科学会标准评判,TAM=(MP+PIP+DIP)-(MP+PIP+DIP)即总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和。评定标准:优 活动范围正常;良 TAM>健侧的75%;可TAM>健侧的50%。差TAM

3 讨论

正常情况下由于屈肌肌力、指间关节囊背侧薄而掌侧有掌板结构及掌侧皮肤本身就是关伸的阻力。所以在DIP关节上产生了强大的屈曲趋向和顽强抗拒关节过伸力。因此伸指力的轻微下降就可能出现锤状指畸形而伸肌腱断端间的愈合可使肌腱长度增加,仅几毫米的延长即可造成负荷力臂延长,力学效益减少。所以无论保守或手术治疗锤状指均应以恢复损伤肌腱的连续性,保证伸肌腱恢复原有长度,恢复伸屈肌力的平衡为目的。因此治疗I区伸肌腱断裂锤状指需抓住两个关键点,即缩短负荷力臂和在伸肌腱愈合之前施以强大、持续、有效的过伸力量[4]。在选择治疗方案时应先考虑手术治疗,只要条件允许及患者愿意就应积极采用手术方法。效果良好。该手术治疗的优点:①手术治疗可明确保证肌腱断裂的完全对接,恢复其连续性,利于肌腱断裂愈合,且不易出现愈合后的伸肌腱延长。而闭合的保守治疗由于伤后肌腱的回缩,断端间的水肿均有可能使肌腱断端之间出现分离,而使愈合后的伸肌腱延长;②手术治疗可提供持续、有力、可靠的DIP过伸位固定,足以克服强大的屈曲趋向,确保肌腱断端在无张力的条件下得到愈合;③手术治疗可缩短外固定时间,在保证肌腱愈合的同时避免了外固定并发症,如关节僵硬、皮肤压疮等;④手术治疗不复杂。一般用可吸收线将伸肌腱固定于指骨末节基底加固缝合,该方法不损伤关节面,防止创伤性关节炎的发生,有利于手指功能的恢复,并不增加治疗难度,方法简单、易行;⑤以往手术常应用纽扣将伸肌腱或丝裂骨块作拉出式缝合,用纽扣固定于掌侧指腹处。但常常形成指腹压迫性皮肤坏死或纽扣松动,制动不确实等并发症,经该手术术式治疗,可避免这些并发症的发生。综上所述对新鲜的、闭合的、单纯Ⅰ区伸肌腱断裂的锤状指治疗应改变以往仅将手术治疗作为保守治疗失败后的补救措施的传统做法。积极采取手术治疗。

参 考 文 献

[1] 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学,2007:434.

[2] 冷向阳,赵忠民,李振华.中指及无名指指伸肌腱的疲劳性损伤.临床骨科杂志,2003,6(2):152.

[3] 蒋协远.骨科临床评价标准.人民卫生出版社,2005:20.

[4] 刘,侍德.从力学角度探讨I区伸肌腱断裂疗效不佳原因.中华手外科杂志,1994,10:31-33.