手术加支具辅助功能练习治疗指深屈肌腱Ⅰ区断裂

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摘要：目的 观察并分析手术加支具辅助功能练习治疗指深屈肌腱Ⅰ区断裂的临床效果。方法 回顾分析2010～2013年期间指深屈肌腱Ⅰ区断裂患者12例，均一期手术修复，术后1w开始行支具辅助功能练习，4w拆除支具，6w取出内固定物。结果 术后均获得随访，时间3个月～12个月，远侧指间关节主动活动范围平均45°，按Strickland和Glogovac评分标准评定，优2例，良7例，可3例。结论 指深屈肌腱Ⅰ区断裂一期手术修复，早期支具辅助下功能练习可获得良好疗效。

关键词：外科手术；功能练习；指深屈肌腱；Ⅰ区

指深屈肌腱Ⅰ区是指在指浅屈肌腱止点以远的断裂，该区断裂在临床上并不罕见，包括闭合断裂及开放断裂，自发断裂多为止点撕脱，又可以分为多种类型，而开放性损伤多为切割伤，常合并血管神经损伤。该部位肌腱损伤后出现手指末节屈曲肌力丧失，手指屈曲无力，功能受限。传统做法为手术修复、外固定4w，然后功能练习，经常出现肌腱粘连等并发症。我科自2010～2013年期间共收治12例该种损伤患者，采用常规手术方法后，术后1w左右即行低温热塑支具固定，指导功能练习，取得良好的疗效。

1 资料与方法

1.1、一般资料 本组12例，男10例，女2例，年龄20～48岁，平均32岁。闭合断裂4例，分别为拇长屈肌腱1例，中指深屈肌腱1例，环指深屈肌腱2例，均存在强力牵拉损伤病史；开放断裂8例，其中5例电锯割伤，3例刀割伤，包括拇长屈肌腱1例，示指深屈肌腱2例，中指深屈肌腱2例，环指深屈肌腱2例，小指深屈肌腱1例。闭合损伤在伤后4～24h内、开放损伤在伤后6h内均接受手术治疗。闭合损伤4例术中发现属于LeddyⅠ型（撕脱的肌腱回缩到手掌部）1例，Ⅱ型（撕脱的肌腱回缩到近指间关节）1例，Ⅲ型（合并止点处撕脱骨折）2例。术后1w行低温热塑支具弹性固定，辅助功能练习。

1.2方法 闭合损伤沿手指中末节掌侧做Bruner"Z"形切口，开放损伤均过原创口，向远近端"Z"形延长切口，注意保护指固有神经及血管（开放外伤需探查神经血管），显露腱鞘及肌腱，尽量保留A4滑车，间断切开腱鞘寻找肌腱近断端，必要时在手指根部附加横行切口，由于键钮的存在，Ⅰ区断裂的肌腱多能在此牵出断端，将近断端用3-0肌腱线做牵引，分段从鞘管内向远端创口牵出，临时固定。闭合损伤均采用细软22号不锈钢丝将肌腱近端做半8字缝合，如合并撕脱骨折，可用细克氏针钻孔后一并穿出。开放损伤根据远端肌腱长度，如断裂部位位于远指间关节平面以远（一般距止点1cm以内），则用抽出钢丝法固定，如断裂部位位于远侧指间关节近端，则用3-0肌腱线做改良Kessler加连续缝合修复。远端肌腱采用鱼嘴样劈开，自止点处用0.88mm克氏针向背外侧钻孔2个，如合并止点撕脱骨折，则自骨折断面向背外侧钻孔，针头导引钢丝自背侧穿出，在指甲背侧店胶垫后将钢丝拧紧，然后用5-0肌腱线将残端与周围筋膜及肌腱组织包埋缝合。

1.3术后处理 术后腕关节屈曲、掌指关节屈曲、指间关节伸直位石膏托固定，常规抗感染换药治疗。术后7d创口干燥，肿胀减轻，改行低温热塑板材支具固定，安装牵引装置，张力以自然状态下刚好维持手指屈曲位为宜，每周调整限制位置（见表1），指导下主动伸指功能练习。术后2w左右可拆线。4w拆除外固定，6w拆除钢丝。

1.4评价指标 术后3个月测量观察手指活动度，根据Strickland和Glogovac评分标准评定。

2结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无皮肤坏死、肌腱再次断裂、内固定断裂等并发症，取出内固定物后未出现锤状指复况。术后3个月测量观察手指活动度，根据Strickland和Glogovac评分标准评定（见表2），6月复查各指未出现畸形加重现象。关节无疼痛，从事日常及体力活动无影响，患者均满意。

3 讨论

指深屈肌腱Ⅰ区断裂有开放及闭合断裂2种，Leddy等又将该区损伤分为四种类型：Ⅰ型：撕脱的肌腱回缩到手掌部；Ⅱ型：撕脱的肌腱回缩到近指间关节；Ⅲ型：合并止点处撕脱骨折）；Ⅳ型：Ⅲ型基础上合并肌腱从骨片上撕脱。对该区的损伤，手术修复是确切的方法，手术方法很多[1]，包括骨锚重建法和抽出钢丝法，也包括部分直接缝合。骨锚重建法在控制感染方面优势明显[2]，但费用较高，本组病例均未采用。抽出钢丝法的并发症主要有：感染、疼痛、甲床损伤、指甲畸形、钢丝断裂、松脱等，手术操作要求技术精细，注意细节：①钢丝尽量采用骨孔向背侧穿出，可近可能恢复肌腱作用力线，在存在撕脱骨折时效果更明显，也可避免因卡亚侧方神经纤维引起术后长期疼痛不适；②钢丝穿出点位于甲板侧方，胶垫下方铺平整油纱，钢丝张力以刚好使肌腱贴附于骨表面为宜，这样可以避免长时间压迫造成甲根部皮肤坏死及甲床损伤；③钢丝穿过近端时避免形成小于90°的折弯，可预防锻炼过程中钢丝断裂。

肌腱断裂的治疗原则为复位、固定、功能练习，我们在手术后采用伤后1w开始使用动力支具辅助功能练习，获得了良好的效果。使用动力支具练习过程中需注意以下问题：①术后早期肿胀较重，出血较多，疼痛明显，不适宜立即进行动力功能练习，约术后1w创口干燥，肿胀减轻；②动力支具辅助功能练习前提是肌腱修复的质量，只有在高质量肌腱修复的前提下才能保证治疗的效果，同时避免肌腱再次断裂等并发症的出现。抽出钢丝法重建止点可提供牢固的张力维持，如远端超过1cm，可行肌腱线吻合，高质量的改良Kessler加连续缝合也可提供牢固的肌腱张力，同时使肌腱外表光滑，减小结节，有利于功能练习；③A4滑车能否保留决定手指功能恢复情况。该组病例中恢复较差的2例，均是由于损伤原因为电锯伤，A4滑车缺损，且肌腱断端位于滑车下方，重建滑车将造成断端嵌压，故放弃，经过功能练习后手指屈曲范围仍小于30°，但因获得了稳定有力的远侧指间关节，对日常功能影响不大。④医患沟通在该类患者治疗中十分重要，保证治疗方案有效施行。

参考文献：

[1]潘勇卫，赵俊会，韦加宁，等.指深屈肌腱斯托行损伤附14例报告.中华手外科杂志，2002，18：91-93.

[2]姜德欣，李大为，刘遵勇，等.微型骨锚在指深屈肌腱止点重建中的应用.中华手外科杂志，2010，26：133.