脑动脉狭窄支架成形术后支架内再狭窄的危险因素
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[摘要]目的 分析脑动脉狭窄支架成形术后支架内再狭窄危险因素。 方法 选择临床资料和随访资料完整的脑动脉狭窄支架成形术患者181例为调查对象，术后随访再狭窄情况，根据是否出现狭窄，将患者分为再狭窄组和非再狭窄组，分析与再狭窄相关的危险因素。 结果 181例患者中，术后出现15例再狭窄，占8.3%。吸烟、高血压、糖尿病、高血脂是脑动脉狭窄支架成形术后支架内再狭窄的预测因素。 结论 吸烟、高血压、糖尿病、高血脂是脑动脉狭窄支架成形术后支架内再狭窄的预测因素。
[关键词] 脑动脉狭窄支架成形术；再狭窄
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）32-0035-03
Relevant factors of in-stent restenosis post-cerebrovascular stenting
YANG Fan ZHOU Gezhi SHAN Guojin YUAN Jianlie
Department of Neurosurgery， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000 ，China
[Abstract] Objective To discuss relevant factors of in-stent restenosis post-cerebrovascular stenting. Methods A total of 181 cases post-cerebrovascular stenting with complete clinical data and follow-up data were selected as subjects. According to restenosis， 181 cases were divided into restenosis group and non- restenosis group. Relevant factors of in-stent restenosis post-cerebrovascular stenting was analyzed. Results The 15 cases showed restenosis， accounted for 8.3%. Smoking， hypertension， diabetes mellitus， hyperlipidemia were predictive factors of in-stent restenosis post-cerebrovascular stenting. Conclusion Smoking， hypertension， diabetes mellitus， hyperlipidemia are predictive factors of in-stent restenosis post-cerebrovascular stenting.
[Key words] Cerebrovascular stenting； Restenosis
脑动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的主要病因，而缺血性脑卒中有较高的致残率和致死率。随着介入手术的发展，脑动脉狭窄支架成形术逐渐成为治疗脑动脉粥样硬化的主要方法，手术能够显著改善患者因脑动脉狭窄而出现的临床症状，与药物治疗方法相比，能够显著改善患者的预后[1，2]。但是仍有部分患者出现支架内再狭窄，影响手术的疗效。本研究调查引起患者术后支架内再狭窄的相关因素，为临床预防提供依据。现报道如下。
1对象与方法
1.1调查对象
选择2010年1月～2012年6月在我院进行支架成形术治疗的脑动脉狭窄患者181例为调查对象。纳入标准：①脑动脉狭窄患者，如何支架成形术治疗的指征，无支架成形术治疗的禁忌证，并采用支架成形术治疗；②临床资料和随访资料完整，最少随访时间为1年；③手术顺利完成；④无全身系统性严重疾病。共纳入181例患者， 其中男138例，女43例，平均年龄（62.9±8.2）岁。
1.2诊断标准
高血压：静息状态下两次及以上非同日测量结果收缩压≥140 mm Hg或（和）舒张压≥90 mm Hg。糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或（和）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，糖耐量实验确诊。高脂血症：总胆固醇>5.5 mmol/L 或（和）TG>1.71 mmol/L 或（和）低密度脂蛋白>3.8 mmol/L。吸烟：发病前至少1支/d，连续时间超过1年。本研究将手术后戒烟的患者归入无吸烟患者组。支架成形术成功[3]：术后复查显示残余狭窄率50%。狭窄率=（狭窄远端动脉直径-最窄处直径）/狭窄远端动脉直径×100%。
1.3手术方法
完善术前准备，记录患者一般情况，高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症病史，完善术前检查。明确诊断，明确狭窄程度。术前口服阿司匹林和氯吡格雷3～5点，术前2 h持续泵入尼莫地平。术中和术后3 d适当控制血压，收缩压控制在原血压水平的3/4，收缩压控制在90 mm Hg以下。患者在全麻下手术，穿刺股动脉，置入动脉鞘，然后在颈内动脉或者椎动脉的颈段置入导引导管。静脉输注体重2/3的肝素钠，首次追加的计量为初始计量的一半，随后每小时按初始计量的1/4追加。根据路径图，将微导丝送达并通过狭窄位置，置于合适的位置。计算狭窄的程度，沿导丝将支架跨狭窄段放置，球囊扩张释放将支架放置成功后，撤出球囊以及导管，观察15 min后，造影无异常，撤出微导丝以及导引导管，股动脉鞘留置。术后立即行CT头颅扫描，排除颅内出血。药物控制血压，收缩压控制在110-130 mm Hg，舒张压控制在70～80 mm Hg。肝素钠停用2 h，拔除动脉鞘。每12小时低分子肝素0.4 mL皮下注射，共3 d 。术后口服抗血小板聚集药物。
1.4随访
分别于术后3、6、12个月随访患者血压、血脂、血糖、吸烟等情况，复查颈部血管彩超以及经颅多普勒超声，记录患者症状改善情况以及发生卒中情况。对于出现支架内再狭窄的患者行全脑血管造影检查，明确狭窄情况。
1.5统计学处理
采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义，P < 0.01为差异有高度统计学意义。
2结果
2.1随访结果
181例患者术后出现15例再狭窄，占8.3%。其中单纯椎动脉狭窄54例，再狭窄5例，大脑中动脉狭窄14例，无再狭窄病例；单纯颈动脉狭窄74例，再狭窄3例；复合病变患者39例，再狭窄7例。15例狭窄患者中，9例再狭窄程度为50%～70%，6例患者再狭窄程度为>70%。见表1。
2.2术后支架内再狭窄相关因素单因素分析
见表2。单因素分析结果显示，年龄大、糖尿病、高血脂、吸烟、危险因素个数多、术后未规律使用抗凝药物、术前狭窄程度严重是影响术后支架再狭窄的相关因素（P < 0.01）。
表2 术后支架内再狭窄相关因素单因素分析
2.3术后支架内再狭窄相关因素多因素分析
将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，术后支架内再狭窄作为因变量，进行多因素分析。最终吸烟、高血压、糖尿病、高血脂进入回归方程。吸烟、高血压、糖尿病、高血脂是术后支架内再狭窄的预测因素，吸烟的相对危险度最高，其次是高血压。见表3。
表3 术后支架内再狭窄相关因素多因素分析
3讨论
缺血性脑卒中是导致人类伤残、死亡的主要病因之一。目前缺血性脑卒中发病率有逐年上升的趋势。缺血性脑卒中主要的发病原因是脑动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。脑动脉粥样硬化不稳定斑块脱落导致血管栓塞是缺血性脑卒中的主要发病机制[4]。脑动脉狭窄的治疗主要有药物治疗、外科手术治疗、支架成形术治疗。药物治疗主要用于动脉狭窄程度50%，但是没有症状的患者的防治[5]。手术治疗用于中重度症状性狭窄患者的治疗，手术方法包括外科手术、可介入手术。研究显示，支架成形术与药物治疗比较，具有较好的疗效和预后，能够显著改善患者的症状[6]。支架成形术属于介入手术，具有微创、安全、有效的特点。但支架成形术也存在一些术后并发症，再狭窄是影响远期疗效的一个重要并发症。
不同的再狭窄率研究其结果也有所不同。Wholey等[7]回顾性分析结果显示，术后第1年的狭窄率为2.7%，第2年的狭窄率为2.6%，第3年的狭窄率为2.4%。本研究中，术后1年再狭窄率为8.3%，高于Wholey等人的研究结果。可能与病例选择数少、术中术后随访评价方法不同有关。临床上通常通过服用抗凝、抗聚药物预防支架成形术后支架内再狭窄。
支架内再狭窄的机制包括血栓形成、内膜过度增生、血管重构等。支架植入后，因电荷的相互吸引，在支架表面覆盖一层血小板，此后5～7 d内附壁血栓形成达到高峰。机械性扩张损伤血管内膜，内皮细胞撕脱，内皮下基质与胶原暴露，为血小板附着、聚集提供条件，促使血栓的形成，而血栓中的生长因素等又会促进中层平滑肌细胞增殖[8]。支架扩张对血管壁的损伤刺激局部巨噬细胞浸润，并引发一系列的炎症反应，而炎症反应又促使巨噬细胞等炎性细胞聚集，同时也会激活血管壁中层平滑肌细胞。炎性细胞活化后释放细胞因子及生长因子，从而促使平滑肌细胞和血管内膜增生。功能受损的内皮细胞分泌肝素样物质的量减少，VSMC的接触抑制功能下降，导致VSMC的增殖和迁移。扩张支架过程中造成血管壁撕裂、中层变薄，在随后的修复过程中伴有血管壁的重构[9]。血管外膜炎症的浸润导致外膜纤维化，从而限制了血管代偿性扩张，导致负性重构。其他导致支架内再狭窄的因素还有手术操作、患者自身因素、支架本身特性以及可能的危险因素等。
支架内再狭窄是影响患者预后的主要因素之一。有研究显示，支架成形术后6个月发生再狭窄的危险因素有术前血管高度狭窄、糖尿病病史、术后残留狭窄率>30%、高血脂等。在本次研究中，吸烟是支架内再狭窄的的影响因素之一。既往研究显示，吸烟是动脉粥样硬化、脑血栓形成的重要危险因素之一，吸烟可增加脑卒中的危险性。研究显示吸烟与冠脉支架成形术后支架内再狭窄具有相关性。烟雾中的尼古丁以及一氧化碳可损伤动脉内皮细胞，导致动脉内壁发生水肿，胆固醇渗入、沉着，血小板黏附、纤维蛋白原含量升高。尼古丁还能促使儿茶酚胺的释放，导致动脉痉挛，血流速度下降，血液呈高凝状态，容易导致血栓形成。白细胞的黏附功能在支架成形术后支架内再狭窄发挥重要的作用，血管内皮的损伤，炎症造成白细胞黏附分子的表达可增强白细胞的黏附功能。可溶性细胞间黏附分子-1的升高与血管早期再狭窄有关。吸烟者循环血清中的细胞间黏附分子-1水平高于不吸烟者。在本研究中，单因素分析和多因素分析结果显示，吸烟是支架内再狭窄的危险因素。在临床工作中，应鼓励吸烟的患者戒烟。
高血压是动脉粥样硬化主要危险因素之一[10]，本次研究中高血压病是支架内再狭窄的独立危险因素。高血压患者血管活性物质、肾素、血管紧张素水平较高，导致血管平滑肌张力长期增加，从而导致SMC损伤、代谢紊乱、增生，加速再狭窄的发生。在临床工作中，应注意控制患者血压在合理的水平，以减少再狭窄的风险。
糖尿病患者长期的高血糖可导致血管发生病变，糖尿病与动脉硬化具有密切的相关性。研究显示，在糖尿病发病以前已经出现了胰岛素抵抗，而高胰岛素加上脂质代谢异常，促使脂质沉积于血管壁，血管阻力增加，加速动脉粥样硬化。胰岛素还可以增加血管其对儿茶酚胺的反应性、还能够促使细胞发生有丝分裂，促进平滑肌的生长。高血糖和损伤血管内皮细胞，导致促生长因素和凝血因子分泌增加，导致血栓形成。糖尿病患者血小板聚集能力增强，更容易导致血管闭塞。因此在临床工作中，术后应控制患者血糖在合理水平内。
高脂血症是动脉粥样硬化的主要危险因素，而动脉粥样硬化是引起支架内再狭窄的主要因素。动脉粥样硬化的中心发病学说就是脂类代谢异常，动脉粥样硬化与总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白等都具有密切的关系。高脂血症容易促使脂质沉淀于支架放置位置的冠脉血管，高血脂还会导致血流减慢、血液黏稠度增加，更容易导致血小板等沉积，促生长因子释放增加，导致SMC迁移、增生等，加速再狭窄的发生。在本次研究中高脂血症是支架内再狭窄的独立危险因子，提示在临床工作中术后应注意观察患者的血脂情况，并给予适当控制，患者术后低脂饮食。
本次研究中，性别与支架内再狭窄没有相关性。单因素分析显示，年龄越大的患者越容易发生支架内再狭窄，但是多因素分析排除了这个因素，但也有研究显示，高龄是支架内再狭窄的危险因素。本研究年龄不是发生支架内再狭窄的因素，分析原因可能是年龄大的患者合并症更多，机体的代偿能力也较差，更容易合并高血压、高血脂、糖尿病等，并且药物控制效果可能较年轻患者较差，因此年龄与支架内再狭窄是否存在相关性还需要大样本进一步进行分析。在本研究的单因素分析中，患者手术前的狭窄程度是影响术后支架内狭窄率的影响因素，但是多因素分析结果排除了这个因素，尽管这样，笔者认为，术前狭窄程度较高的患者仍然需要术后严密的随访，并积极控制其他高危因素。在单因素分析中危险因素个数越多的患者发生支架内再狭窄的可能性越大，因此对于合并危险因素较高的患者，术后应严格控制危险因素，并积极调整饮食、生活作息等以降低再狭窄的发生率。支架置入或常规使用抗凝和抗聚药物，降低血栓形成的风险，从而降低再狭窄的发生。血管内皮在支架成形术中受到损伤，容易导致血小板的粘附和聚集，形成血栓。因此术后规律服用抗凝和抗聚药物对于预防术后血栓的形成具有重要的意义。
综上所述，吸烟、高血压、高血脂和糖尿病是脑动脉狭窄支架成形术后支架内再狭窄的相关因素，但本研究还存在一些局限性，如病例数较少，分组相对较为粗略，存在一些偏倚，期待在以后的研究中能够进一步得到完善。
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（收稿日期：2013-08-18）