张寿颐辨治风温之经验
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张寿颐，字山雷，浙江兰溪人，清末民初著名医家。《张山雷医案》是其临床诊疗记录，反映了他的学术思想和临床经验。书中收录的风温治案四则，数量虽不多，但却各具特点。张氏辨证准确，论治灵活，用药精当，于今风温的诊治，不无借鉴作用。兹分析如下。
1、风温新感，辛凉解表
1.1风热挟痰，透表宣肺化痰：患者潘某，幼，新感痰窒，身热夜甚，鼻燥，唇口红赤，苔有白垢。症情颇匪轻渺，姑以宣展，如能应手，庶几有瘳。处方：白蒺藜、浙贝母、陈皮各4.5g，制半夏、郁金各3g，马兜铃1.8g，九节菖蒲1.5g，防风、枳壳各1.2g，路路通(去刺)、薄荷各0.9g，胖大海1枚。
分析：患儿感受温邪，病发于表，故曰“新感”；风热袭表，卫阳郁闭而发“身热”；“夜甚”则因痰热郁闭，只需辛凉透表驱邪为治，不可误认为热入营血之里热，而早用“寒凉遏抑，滋腻助痰，必使肺益窒塞”；温邪上受，首先犯肺，肺开窍于鼻，又温为阳邪，最易伤津化燥，故见“鼻燥”；“唇口红赤”亦是热邪为患；“苔有白垢”必有痰郁于里，肺气窒塞，故曰“痰窒”。此案虽是新感，但患者年幼，稚嫩之质，感邪易于传变，况有痰浊壅窒肺气，故张寿颐认为“症情颇匪轻渺”，急需透泄风热，宣展肺气，泄化痰浊，开郁通窒。方用白蒺藜、防风、薄荷辛凉解表；马兜铃、路路通、胖大海展布肺气；陈皮、半夏、浙贝母、菖蒲开泄痰浊；枳壳、郁金行气解郁。张氏还指出：白蒺藜“尤为轻扬，则泄散在表之风热”，是其辛凉解表常用之品。马兜铃“味固稍苦，而气甚清……形质空虚，中虽有实而亦片片如纸，有若木蝴蝶之临风飞扬，故同为宣通肺气，化痰开闭之药”。他临证时，宣展肺气常用马兜铃、路路通、胖大海，不仅因其气味轻清，亦因其形质像肺。此案为风温初起，但病情较重。张寿颐立法，散风热、泄肺郁、化痰窒、通气机面面俱到，选药轻灵活泼、独具特色。因患者年幼，药量较成人更少，“可知弱人治法，用药最贵轻灵”。
1.2风热化燥，泄风化痰清燥：蔡麟钧，凛寒身热，尚在初萌，头痛，咽燥痛，且有咳嗽，左项酸，微似有核，食后饱闷，脉数，舌红无苔。此风热在表，引动肝阳痰热上扰，宜泄风化痰，清燥宽中。处方：白蒺藜、浙贝母、杏仁各9g，连翘壳、牛蒡子、玄参各6g，射干、荆芥、栀子皮、制半夏各4.5g，枳壳3g，桔梗1.2g，薄荷0.9g。
分析：患者“凛寒身热，尚在初萌”，系邪犯卫表；“头痛，咽燥痛”是风热上攻常有之症；肺失宣肃而见“咳嗽”；“左项酸，微似有核”，此为痰核流注经络，“皆肝胆之火，灼痰凝络”而成；“食后饱闷”乃是痰阻气机，中焦运化失司；“脉数”亦是热象。患者可能素体阴虚，稍感热邪，即易化燥，故“舌红无苔”。张寿颐认为：“此风热在表，引动肝阳痰热上扰，宜泄风化痰，清燥宽中”。药用白蒺藜、荆芥、薄荷散风热；浙贝母、杏仁、半夏、射干、牛蒡子化痰核；连翘壳、栀子皮、玄参清燥热；桔梗、枳壳宽中气。其中薄荷、射干、玄参、桔梗、牛蒡子均可利咽喉疗咽痛。张氏治此燥热只用清法，以其邪热去而阴自复，不用甘寒滋腻之品，恐其助痰恋邪碍中，故日“清燥”而非“润燥”。清热当用寒凉，惟“肤腠未开，最忌寒凉遏抑”。故连翘、栀子皆用皮壳，取其轻清之质；玄参“禀赋阴寒，能退邪热，而究非滋养之品”，“寒而不峻，润而不腻”，无虑苦寒滋腻伤中之弊。此“外感风热，内引肝气，痰滞络脉不舒，亦非易调之证”。张氏处方熨帖，选药纯粹，不杂一物重浊，最是初写黄庭，恰到好处。
张寿颐治疗风温新感，惟轻清疏表，用药只以辛凉，不犯温升助热，不以苦寒遏抑气机，亦不用甘寒滋腻碍胃恋痰、助其胶固、增其壅塞。又谓“吾苏土薄积湿，人体柔脆多痰，一有感冒，胸痞痰粘，十而八九，故杏、贝、二陈、瓜蒌、枳、桔等，恒为常用之品”。以上两案，可窥张氏治疗风温表证的经验。
2、热邪入里，清泄阳明
2.1阳明痰热生风，清热化痰息风：患者尤某，58岁，病起十多日，昨日大汗，神昏，手舞咬牙，齿垢舌燥，咳痰不活，大便昨日一解，脉中候滑大有力。阳明热盛，将有动风瘛疚之变。处方：生石膏24g，瓜萎皮、瓜蒌子、浙贝母、知母各9g，胆星、郁金、牛蒡子、黄芩各4.5g，马兜铃3g，黄连2.4g，枳实1.8g，紫雪(吞)1.2g。
分析：患者“病起十多日”则表证已无，热邪入里，肺胃热盛，阳明证见。“大汗”为热迫津液外出；“神昏”，正缘痰之塞，原非心病，“亦痰热阻塞，蒙蔽性灵之候”，是“阳明热盛时之常态”；痰热生风，则“手舞咬牙”；胃热炽盛伤津，则“齿垢舌燥”；肺热痰窒隧络，则“咳痰不活”；“大便昨日一解”则腑气尚通；“脉中候滑大有力”系阳明痰热壅盛之证。综此推断为阳明热盛，将有动风瘛之变，治以清泄阳明、化痰息风。方中石膏辛甘大寒，味淡质重，可清泄肺胃之热；复加知母、黄芩、黄连以除动风之本；瓜蒌、浙贝母、胆星、马兜铃清化热痰；郁金、枳实、牛蒡子降气导滞；紫雪息风。其中牛蒡子“颗粒坚实，则重坠下行，亦顺肺金右降之令，能通大腑，使肺家蕴热下移，从大肠而泄，故大便不实者禁之，而温热感证不忌，以地道既通，即为邪热辟一出路也”。紫雪“虽日芳香，专能开闭，究竟全体大用，功在朴、硝……通腑导浊，急下最佳”。此方用之有釜底抽薪之效，使升腾的气火痰热速降而风定神清。本案肺胃痰热炽盛，虽腹不坚满，但脉滑大实，且有动风先兆，则升浮之势焰已张，而又有痰浊蒙蔽，故苦寒泄降的同时轻投下剂，只以破其痰窒，俾痰热气火一鼓荡平，使热邪失所凭依，自可迎刃而解，肤功捷奏。
2.2阳明热结肠腑，泄热化痰通腑：患者张某，男，昨夜二进白虎大剂加味，今早神志尚未恢复。此刻小溲畅行，渐渐了解人事，语言尚算清晰。曾纳米饮，午后诊脉未免三五不调，顷诊左手弦中带涩，右手尚觉不调，舌苔滑腻，又发身热，但不甚炽，目有赤色，大便未行。仍守昨意而减其量，参以宽中抑降，再觇进步。处方：生石膏18g，延胡索、生代赭石、苏木、白前各6g，制半夏、陈皮、郁金、天竺黄、竹茹各4.5g，桔梗3g，积壳1.8g，黄连1.2g，吴茱萸0.6g。
分析：根据此次就诊时所描述的病情，可知之前有身热炽盛，神昏，或有二便不畅等阳明热盛之症，所以用“白虎大剂加味”治之。服药后身热减，神清语出，能纳米饮，小溲畅行，即是前方之功。诊时仍有身热目赤，可见阳明之热未蠲；“大便未行”仍是气升多降少，肺胃肃降之令未复；“舌苔滑腻”可知痰浊内壅；脉先是“三五不调”，“顷诊左手弦中带涩，右手尚觉不调”，热盛之证而脉反涩滞有歇止，“是必有痰涎结塞于中，所以脉道不利……盖热是无形之邪，必不能阻塞经髓，而使脉管窒滞……则所以壅之者，必实有其物，苟非痰食，何致于此”。此阳明痰热窒塞之证未除，治以清热
化痰，“参以宽中抑降”。方用生石膏、黄连清热；二陈、竹茹、天竺黄、桔梗、白前化痰；生代赭石、郁金、枳壳、左金降逆；延胡索、苏木行气活血通络。张寿颐指出：延胡索“活血而能行气分之滞，疏通气血，流动化机，情性与香附相近，俗子仅知其能破血，畏之而不敢用，诚有负此活泼灵通之妙药”。竹茹“世恒以为宣络化痰之辅助品，似乎无足轻重，然入络以助气血之运行，实是无微不至，亦肝脾气滞之良导师也”。
二诊：昨夜寐已安澜，稍能进粥。刻诊脉象尚形弦大，左手略小，苔仍白垢，唯小便仅下午一行，大腑未通，而有矢气，身无发热。此宜清降，展肺润肠，庶几二便通调，即是善后之能事。处方：生石膏15g，浙贝母、神曲各6g，怀牛膝、桔梗、陈皮各4.5g，马兜铃、枳壳、生大黄各2.4g，芒硝(冲)2.1g，路路通(去刺)1.2g。
分析：患者寐安、纳粥、热退，皆前药泄降气火之功，脉弦大亦是开闭通滞之效。“左手略小，苔仍白垢”，乃痰浊未尽泄化；“大腑未通，而有矢气”则因热结于腑；溲少为“肺气窒而失其下降之常也”。故治以“清降，展肺润肠”，待肺气下行，腑气已通，二便调畅，方能善后。继用生石膏清肺胃之热；少量生大黄、芒硝清泄腑热，通导腑垢；浙贝母、桔梗、陈皮化痰；枳壳、牛膝、神曲降逆消导；马兜铃、路路通宣肺开闭，促其肃降，遂其下行为顺，而二便自通。
三诊：昨日眠食均安，大便已行，不甚舒畅，至此可谓已登彼岸。口有热疡，喉关殷红，蒂丁悬赤，诊脉稍带弦搏，舌苔白垢，余无所苦。显见阳明痰热未楚，仍清阳明为主。处方：生石膏18g，玄参、白芍各9g，浙贝母、金银花、连翘壳各6g，天竺黄、竹茹各4.5g，射干3g，枳壳、生大黄、芒硝各1.8g，藏青果(打)1.5g。
分析：阳明痰热几经清降泄化，邪气已除大半，故脉道通利、眠食均安、大便已通，张氏谓“至此可谓已登彼岸”。但“口有热疡，喉关殷红，蒂丁悬赤，诊脉稍带弦搏”是余热尚炽、气焰嚣张之象；大便虽通，但“不甚舒畅”，且“舌苔白垢”仍是“阳明痰热未楚”，继以“清阳明为主”。药用生石膏、少量芒硝、大黄清泄阳明；金银花、连翘、藏青果、玄参、射干清热解毒、利咽治疡；浙贝母、天竺黄、枳壳、竹茹化痰；白芍“气清味薄”，“虽号酸收而实则酸味最薄。但纯阴沉降，能收摄肝脾肺肾涣散之阴气，降逆而固护脏真，厥功殊伟”。此处用之，可收敛余焰、固护真阴而不嫌滋腻酸收恋邪，与呆补滋养之品自是不同。热病后期，虽有阴液耗伤，但痰浊未尽泄化，不可谓其阴虚而浪投甘寒养阴助痰，恐邪热得所依凭，痰热复炽，留恋不去。张氏谓“病势既解，尚须清涤而不可遽补者，正以烈焰初平，真液大耗，骤投补剂，恐无消化之权，适以滞其机轴，则死灰有复燃之虑，此热病善后之最吃紧处，先清余热，继养阴津，两语足以尽之”。
以上两案是风温病发展的中、末期，皆见热盛神昏。张寿颐认为：“热病神昏，痰证最多”，而“阳明热证，挟痰最多”，将其归人阳明热证中，皆以清泄阳明、开泄痰浊、降逆导滞为治，用药恒用白虎、承气类，参以化痰降逆之品。而不提“心包”一字，亦不用犀角、牛黄、麝香、龙脑等清心开窍，此论与叶派所论“热入营分”、“邪陷心包”不同。
综上所述，张寿颐辨治风温，先分表里轻重缓急，重视舌脉，治疗总以驱邪为主，并注重化痰，用药灵活多变，切中病机，对后世诊治风温颇多启迪。