胎盘早剥并发子宫胎盘卒中妊娠结局探讨
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【中图分类号】R714.4【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)09-0332-02
《中国保健》 Chinese Health Care经验交流经验交流《中国保健》 Chinese Health Care【摘要】目的：探讨胎盘早剥并发子宫胎盘卒中的妊娠结局。方法：选择2006年1月~2008年10月在我院诊断胎盘早剥产妇47例，其中并发子宫胎盘卒中15例(组Ⅰ)，无子宫胎盘卒中32例(组Ⅱ)，对其临床资料进行回顾性分析。结果：组Ⅰ剖宫产、早产、产后出血、失血性休克、DIC、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、死胎、新生儿死亡都高于组Ⅱ，差异有显著性(P
【关键词】胎盘早剥；胎盘卒中；妊娠结局
胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，子宫胎盘卒中反映了胎盘早剥的严重程度。胎盘早剥并发子宫胎盘卒中患者的妊娠结局不良。笔者对2006年1月~2008年10月在我院诊断胎盘早剥产妇47例临床资料进行回顾性分析，探求胎盘早剥的防治方法，降低子宫胎盘卒中发生，以期改善母儿预后。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2006年1月~2008年10月在我院诊断的胎盘早剥产妇47例，其中并发子宫胎盘卒中15例(组Ⅰ)，无子宫胎盘卒中32例(组Ⅱ)。孕妇平均年龄27.65岁(19~40岁)，初产妇28例，经产妇19例。平均分娩孕周33.1w(26~41w)，2例发生在28w前，单胎妊娠45例，双胎妊娠1例。组Ⅰ与组Ⅱ在年龄、体重方面无显著差异(P>0.05)。
1.2 诊断标准：按乐杰教授主编《妇产科学》第6版的诊断标准。
1.3 统计学处理：采用χ2检验。
2 结果
2.1 组Ⅰ与组Ⅱ孕产妇妊娠结局见表1。
由表1可见，组Ⅰ剖宫产、早产、产后出血、失血性休克、DIC发生率高于组Ⅱ，差异有显著性(P
2.2 组Ⅰ与组Ⅱ围产儿结局比较见表2。
由表2可见，组Ⅰ胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、死胎、新生儿死亡高于组Ⅱ，差异有显著性(P
3 讨论
胎盘早剥是妊娠20w以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，是孕晚期出血的重要原因之一。胎盘早剥的发生率国内报道0.46%~2.1%，国外报道1%，围产儿病死率高达10%~30%[1]。胎盘早剥并发子宫胎盘卒中对母儿预后的影响很大[2~3]。本研究结果也提示，组Ⅰ母儿病死率高于组Ⅱ，差异有显著性。如何早期诊治胎盘早剥，减少子宫胎盘卒中，提高产科质量，仍是产科重要课题。
3.1 胎盘早剥并发子宫胎盘卒中的预防：胎盘早剥的确切病因及发病机制尚不清楚，可能因素有孕妇血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突然升高、宫内感染、高龄、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎儿生长受限、胎盘早剥史等。病理变化是底脱膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称为子宫胎盘卒中。孙强等报道，胎盘早剥中子宫胎盘卒中发生率为24.0%，而重度胎盘早剥中发生率为50%[4]。
3.1.1 应重视胎盘早剥的高危因素，预防胎盘早剥发生：①加强围产保健，孕期行妊娠期高血压疾病筛查，监测空腹体重、血压、尿常规，尽早诊治妊娠期高血压疾病，减少胎盘早剥发生。黄振宇等报道，胎盘早剥47.5%合并有妊娠期高血压疾病，并且42.5%为重度子痫前期[5]。②孕前如有妇科炎症，应治愈后再孕，孕期应保持外阴清洁。阴道分泌物增多，应查白带常规、衣原体、支原体，行分泌物培养+药敏等，积极治疗阴道炎或宫内感染。许多研究发现，胎盘早剥与胎膜早破、宫内感染有关，在这些孕妇胎盘内发现金属基质蛋白酶和炎症细胞因子增加，它们可引起细胞外基质和细胞之间连接的破坏、组织坏死，致胎盘早剥。③避免长时间仰卧。如前置胎盘并出血、胎膜早破、先兆早产，需要卧床时，应鼓励左侧卧位。④避免主动或被动吸烟。有学者认为，吸烟可引起高同型半胱氨酸血症[6]，后者破坏血管内皮细胞，局部形成血栓，破坏胎盘血管床，最终导致胎盘早剥[7]。⑤人工破膜时，应让羊水缓慢流出，必要时高位破膜。⑥避免腹部外伤。
3.1.2 尽早诊断轻度胎盘早剥，避免漏诊、误诊：胎盘早剥早期临床表现不典型，B超对胎盘早剥的诊断也存在一定的局限性。张荣等报道，41例胎盘早剥中，有10例B超未见明显异常[8]。对存在胎盘早剥高危因素者，在诊断先兆临产或先兆早产前一定要先排除胎盘早剥，胎心监护、脐血流监测、B超可多次进行。高亚利等报道，胎盘早期剥离的漏诊率为33.5%[9]。本文组Ⅰ中有1例，36岁，初产，孕36+4w，因下腹部隐痛30min到私人诊所就诊，检查胎心、血压正常，子宫放松良好，按先兆早产处理。1h后腹痛剧烈到我院，B超检度胎盘早剥，由门诊直接送手术室，术中见宫腔积血1500ml，子宫胎盘卒中，因抢救及时，母子平安。
3.1.3 正确处理轻度胎盘早剥：对于轻度胎盘早剥，母儿情况稳定，胎儿发育不成熟，可积极治疗原发疾病，用地塞米松促胎肺成熟，硫酸镁抑制宫缩，动态监测母儿生命体征和凝血功能指标，同时做好随时手术的所有准备。对于胎儿发育成熟或死胎，有阴道分娩条件的，可提前人工破膜，适当应用缩宫素加速分娩，无阴道分娩条件的则手术终止妊娠。
3.2 胎盘早剥并发子宫胎盘卒中的处理：①对于重度胎盘早剥或轻度胎盘早剥观察期间母儿情况不稳定，应争分夺秒早期手术。②子宫胎盘卒中经按摩子宫、热盐水纱布湿敷，多能使子宫转成红色，酌情选用缩宫素、卡前列素、卡前列甲酯栓收缩子宫，必要时宫腔填塞纱条，子宫动脉结扎，一旦保守治疗方法失败，要果断切除子宫。赵文霞等报道，重度胎盘早剥并发子宫胎盘卒中患者早期应用卡前列素，不但控制了产后出血，同时保留了患者的子宫及生育能力，但强调应把握应用时机[10]。③休克状态的危重患者，迅速补充血容量、输悬浮红细胞、新鲜血浆等，使血细胞比容提高到0.30以上，尿量>30ml/h。④纠正凝血功能障碍，输新鲜血浆、血小板、纤维蛋白原、冷沉淀等，补充凝血因子，早期应用肝素，在肝素化及补充凝血因子的基础上，应用抗纤溶药物。⑤预防肾衰，血容量补足而尿量
总之，胎盘早剥并发子宫胎盘卒中，对母儿危害大。现今缺乏预计胎盘早剥发生的客观指标，应重视高危因素，积极预防和早期治疗轻度胎盘早剥，减少子宫胎盘卒中发生，是改善母儿预后的关键。
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[收稿 2009-02-20]