胰十二指肠切除术后胰漏并发晚期出血12例临床分析
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摘 要 目的：探讨胰十二指肠切除（PD）术后胰漏并发晚期出血因素和诊断及治疗效果。方法：回顾性分析2002年6月～2010年5月PD术后胰漏并发晚期出血患者12例临床资料。结果：本组中，1例行非手术治疗成功，5例行血管栓塞止血成功，6例行再次开腹手术止血，4例止血成功，2例术后发生多器官功能衰竭而死亡。结论：术前胆红素水平、腹腔感染程度及术中出血量、胰腺水肿程度、术中血管骨骼化等是术后发生胰漏并发晚期出血的相关因素。出血量通常大，往往需再次开腹手术或行TAE治疗。
关键词 胰十二指肠切除 胰漏并发晚期出血 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.026
PD是治疗胆总管下段癌、胰头癌、十二指肠占位等疾病的常用手术方法。随着近年来创伤较小，保留幽门的PD得到了广泛推广，使PD术后并发症逐渐减少。但是一旦出现并发症仍会带来严重后果，尤其是术后晚期出血（出血时间>术后1周）一般都是因胰漏腐蚀血管所致，出血量大，往往可导致患者死亡。本组对12例PD术后胰漏造成晚期出血的情况进行分析，报告如下。
资料与方法
一般资料：本组选择2002年6月～2010年5月诊治12例术后晚期出血病人，男7例，女5例。出血时间术后7～30天。出血前均出现不同程度的胰漏，腹腔引流出米汤样液体，引流量50～620ml，引流液淀粉酶明显高于正常值。临床表现为呕血、黑便或血便，常伴有血凝块。但有6例无明显腹腔引流管出血，1例仅有黑便患者行非手术治疗并应用止血药和生长抑素，5例行DSA，血管栓塞。6例再次开放进腹，行缝扎止血和通畅引流。
方法：术式均采取保留幽门的胰十二指肠切除术，术中采用的是空肠、胰管黏膜对黏膜吻合、胰腺断端和空肠壁缝合，以消除死腔。
结 果
本组应用止血药和生长抑素非手术治疗的1例为胰腺断端少量渗血、无呕血，主要表现为黑便，大便隐血阳性，CT提示胰腺残端血肿，非手术治疗后好转。6例再次开腹患者，其中2例因出血后保守时间长，出现明显的生命体征不稳和休克症状后方可手术，术中发现肠腔大量积血，术后腹腔广泛渗血，多器官衰竭，最终死亡。其余4例术后痊愈。行DSA血管栓塞的5例全部治愈。
讨 论
PD术后晚期出血是一种严重并发症，由胰漏腐蚀腹腔血管所致。常见的有胃十二指肠动脉残端出血、肝总动脉出血、腹腔干出血、第一支空肠动脉出血、胰腺钩突系膜小动脉出血、胰腺断端出血等，出血时间常在术后1～2周之间，但也有个别病例术后1个月才出血【sup】［1，2］【/sup】。研究表明，术后胰漏并晚期出血患者，术前总胆红素通常较高，术前高胆红素血症（总胆红素≥300μmol/L）、腹腔感染及术中出血量、胰腺水肿程度与术后胰漏并晚期出血呈正相关【sup】［3］【/sup】。有报道，术中淋巴结清扫、血管骨骼化造成血管壁损伤、假性动脉瘤形成等亦是PD术后胰漏并晚期出血的高危因素。PD术后晚期因腹腔粘连，受胰液腐蚀的腹腔血管出血往往不能被引流不畅的腹腔引流管引出，而是经已胰漏的胰肠吻合口流入肠腔，表现为呕血、黑便或血便，有时并不伴有腹腔引流管的出血。因为通常都是动脉被腐蚀出血，所以这种出血常比较凶猛，出血量大，短时间内患者即可出现休克症状或死亡。应采取积极治疗方案，绝大多数病人在抗休克的同时，要再次手术，切忌消极观望。如果病人出现明显休克症状，即使再次手术中止血成功，术后因出血量多，常出现DIC、多器官衰竭、严重感染等并发症，而造成死亡。
自从PD术后出血患者行介入血管栓塞（TAE）止血成功以来，现在鉴于TAE术创伤小，基本能明确出血部位，操作较安全，成功率高，且可明显减低PD术后再次手术的高风险性，故许多学者提出血管造影及TAE术可作为PD术后出血的首选诊断及治疗方法【sup】［4］【/sup】。本研究显示，有条件的医院可行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影检查，经血管造影可发现出血部位，然后进一步应用导管介入技术高选择性栓塞出血部位近段血管，从而达到止血目的；同时需冲洗引流管或B超，CT定位穿刺引流，保持腹腔引流通畅，避免胰液在腹腔积聚。但对于出血较迅猛，说明血管破裂较大，TAE失败、定位穿刺引流失败或腹腔引流管已拔除的病例，应再次开腹手术。术中通常需切开胰肠吻合口才能找到或明确出血部位予以止血，止血后需重建胰肠吻合口，因胰肠吻合口此时水肿明显，常造成重建困难，较多病人术后仍有胰漏。本研究认为，在尽量精细操作和严密吻合的同时，主要需保持术后引流通畅，可使用双套管引流，避免术后胰液引流不畅造成感染或血管再次腐蚀出血，胰液外引流也不失为减少术后胰漏的一种很好的方法【sup】［5］【/sup】。也有残胰全切除以避免术后再次胰漏造成出血的报道，但因胰腺全切后会带来很多并发症，术后死亡率较高，且患者生活质量很差，现残胰全切已很少运用。术后常规应用生长抑素、质子泵抑制剂、肠外营养及抗生素等，保持引流通畅，可有效减少2次手术后感染和再出血等并发症，提高治疗率。
综上所述，术前通过鼻胆管引流或PTCD减黄，PD手术中应精细操作，严密吻合，彻底止血，减少出血量。PD术后应用TPN，发生胰漏后充分有效进行外引流，避免腹腔感染，可有效减低晚期消化道出血几率。如果患者已经有出血表现，要做到早期诊断，除了病人仅有少量黑便、无其他特殊临床表现等外，其余均需早期介入或再开放进腹治疗。 参考文献 1 叶云奎,陈公高,廖毅.等.胰头十二指肠切除术并发症防治体会［J］.肝胆胰外科杂志,1996,8（2）:72. 2 朱立元,张伟,盖宝东,等.胰十二指肠切除术早期并发症及死亡病例分析［J］.腹部外科杂志,1997,10（4）:165-167. 3 ChoiSH,Moon HJ,HeoJS,et al.Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy［J］.J Am Coll Surg,2004,199（2）:186-191. 4 Sohn TA,Yeo CJ,Cameron JL,etal.Pancreaticoduodenectomy.Role interventional radiologists managing patients complications.Jgastrointest surg,2003,7（2）:209. 5 Sugimoto H,Kaneko T,Ishiguchi T,etal.Delayed rupture pseudoaneurysm following pancreatoduodenectomy：report of a case.Surg Today,2001,31（10）:932.