经腹纵隔内食管胃黏膜吻合术治疗老年贲门癌

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[摘要] 目的：探讨老年贲门癌经腹手术的新手术入路及手术方式。方法：经腹切口，使用悬吊拉钩，切开膈肌脚或食管裂孔弓形部，纵隔内应用浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术治疗老年贲门癌178例。其中，根治性切除140例(78.7%)，姑息性切除38例(21.3%)，根治术中联合脏器切除18例(10.1%)。对照组老年贲门癌患者170例采用常规经胸手术切除，并行胃食管胸腔吻合。结果：两组所有患者术后均无吻合口漏，切缘均无癌细胞存留，无一例死亡。治疗组术后发生并发症15例（8.4%），对照组术后发生并发症31例（18.2%），两组相比，差异有显著性（P

[关键词] 贲门癌；食管胃黏膜吻合术；老年人；手术治疗

[中图分类号] R735[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）05（c）-011-02

Transabdominal mediastinal approach for mucosa esophago-gastrostomy in aged people with carcinoma of gastric cardia

WEI Wen-bo, CHEN Hai-peng, YANG Zhi-tong, XIE Rong-ming

(Department of General Surgery, Jieyang People's Hospital, Jieyang 522000, China )

[Abstract] Objective: To explore the new transabdominal intra-mediastinal operative approach and methods for carcinoma of gastric cardia in aged people.Methods:All the incisions were made at abdominal in all 178 cases. The phrenic roots or esophagus hiatus were incised. The anastomosis of esophagus and stomach were covered by sero-muscular flap of gastric wall, which was the operation of mucosa esophago-gastrostomy. All operations were proximal mostly gastrectomies. The radical operations were performed in 140 cases(78%), palliative operations in 38 cases(21.3%), and combined with other organs' radical operations in 18 cases (10.1%). The patients in control group were treated by general operation via thoracic cavity. Results:There were no postoperative leakages of anastomosis, and no cancer cell were left at all the cutting edges. No case died. Postoperative complications appeared in 15 cases（8.42%）and 31 cases（18.2%）respectively, and were of no difference statistically. Conclusion: The transabdominal intra-mediastinalmucosa esophago-gastrectomy is less invasive and influent physiologically. For carcinoma of gastric cardia in aged people, this kind of operation is more safety, and causes less postoperative complications.

[Key words] Carcinoma of gastric cardia; Mucosa esophago-gastrostomy；Aged people；Operation thearapy

我院通过采用自主研究创新的经腹切开膈肌脚入路，行胃浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合方法[1]，在治疗贲门癌方面取得了良好的效果，近年来将该项技术应用于老年患者，同样取得良好的效果。现将我院1998~2007年采用该方法治疗老年贲门癌178例手术情况报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院住院患者348例，随机分为治疗组和对照组。治疗组178例，对照组170例。所有患者中，男240例，女108例，年龄60~88岁，平均77.1岁。均经手术或胃镜、病理证实为贲门癌。病理诊断：腺癌308例，黏液腺癌24例，印戒细胞癌10例，腺鳞癌6例。临床病理分期Ⅰ期90例，Ⅱ期95例，Ⅲ105期例，Ⅳ期58例。其中322例伴高血压、心脏病、糖尿病、慢性支气管炎肺气肿等老年常见病。两组患者性别、年龄、病理分型、病例分期、全身状况经统计学处理无明显差异。

1.2手术方法

两组均重视围手术期处理，改善患者全身状况，做好术前准备。手术路径：治疗组全部178例患者经腹入路。麻醉方式：采用气管插管全身麻醉82例，硬脊膜外腔阻滞麻醉96例。手术方法：行近端胃大部切除术，上腹部正中切口，切断左肝三角韧带，常规游离胃，行D2、D3术式胃周淋巴结清扫，切开膈肌脚和（或）食管裂孔弓形部，充分显露纵隔内下段食管，清扫食管旁淋巴结及脂肪组织，肿块上5~7 cm横断食管。按文献[1]制作胃大弯侧浆肌瓣，肿瘤远侧切缘相应部位上两把肠钳，间距4 cm，以大弯侧高于小弯侧2~3 cm的平面，大弯侧分离胃浆肌层，制作高2~3 cm、宽6~7 cm的黏膜区和半月形带蒂浆肌瓣。距肌瓣基底2 cm处横断黏膜，整块移去切除物。缝闭残胃小弯侧，保留大弯侧黏膜口，口径与食管径等大。显露食管残端，先缝3针将胃大弯后侧浆肌瓣缝贴至食管断端上方约2 cm的肌层。再行胃大弯侧黏膜口与食管断端全层吻合，吻合口前再覆盖胃浆肌瓣贴合食管肌层并缝于表面，连同后壁共6~8针。冲洗腹腔，悬吊残胃于食管裂孔3~5针。术中发现幽门狭窄者用常规方法行幽门成形术。其中根治性切除140例(78.7%)，姑息性切除38例(21.3%)，根治术中联合脏器切除18例(10.1%)。对照组老年贲门癌患者170例采用常规经胸手术切除，并行胃食管胸腔吻合。

1.3术后观察

食管钡餐造影透视及摄片，观察吻合口的状态和功能，并随机做纤维食管镜或胃镜检查。

1.4统计学方法

数据采用SPSS14.0统计软件进行分析，两组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗后两组患者吻合口情况观察

住院时间为10~15 d，平均13 d。两组术后均无吻合口漏，切缘无癌细胞残留，无一例手术死亡。全部病例均于胃肠功能恢复后吞服碘油或稀钡剂，见吻合口通过顺利，无吻合口瘘征象。28例于术后3～5 d延期拔除胸腔引流管，术后1～5 d吞服亚甲蓝或龙胆紫观察，无一例引流液变色。348例术后3个月后不同时期复查，透视见吞咽稠钡剂时，钡剂全部顺利通过吻合口。典型造影摄片见吻合口呈状突入胃腔，无吻合口狭窄。35例术后12 d～6个月随机做纤维食管镜或胃镜检查，吻合口黏膜面愈合光滑，无瘢痕隆起，吻合口上方食管黏膜光滑平整，无水肿、充血、糜烂现象，其中28例活检，病理报告为正常鳞状上皮。无反流性食管炎表现。镜下见吻合口区呈扁平形闭合状态，镜身通过吻合口顺利。除可见吻合口线结外，吻合口黏膜线状愈合，光滑平整。

2.2两组患者术后并发症情况

治疗组患者术后发生并发症15例（8.4%），7例出现胸腔少量积液，经治疗后自行吸收痊愈，7例合并左下肺感染性肺炎，1例出现心功能不全。对照组术后发生并发症31例（18.2%），肺部感染占首位，共15例（48.4%），其次为切口感染、吻合口狭窄、肠粘连、肠梗阻、胸腔积液、胃瘫等。两组相比有显著性差异（χ2=8.16，P

全部患者生存期均超过10个月。

3 讨论

老年贲门癌应采取以手术为主的综合治疗方法。但老年患者免疫功能偏低，重要器官功能均有不同程度的衰退，对麻醉与手术的耐受性差，手术风险性大[2]。所以要重视围手术期处理，改善患者全身情况，诊治并存病，选择合理的麻醉、手术路径和手术方式，减少术后并发症，这对提高外科疗效十分重要。手术操作时应遵循肿瘤外科的手术原则，即无瘤操作、整块切除。做到彻底切除原发灶，完全清扫转移淋巴结，充分杀灭腹腔中脱落的癌细胞。在确保手术根治性的原则下，重视手术并发症的预防及患者的康复速度和生存质量[3]。

手术路径的选择有经胸、经腹及胸腹联合等。经胸或胸腹联合切口的主要理论依据是保证食管下段切除足够长，并有利于清扫食管旁淋巴结。但经胸或胸腹联合切口途径需要气管插管全身麻醉，手术创伤大，对呼吸循环系统影响较大，术后恢复慢，不利于康复。而经腹手术相对创伤小，部分不能耐受气管插管的患者可以采用硬脊膜外腔阻滞麻醉，对心肺影响小，可早日下床活动，恢复快，呼吸系统并发症很少出现，并有利于腹腔淋巴结清扫、联合脏器切除、消灭腹腔脱落癌细胞。本组患者均未见食管切缘癌细胞残留，保证了手术的根治性。武书胜等[4]分析，经腹手术从手术的彻底性、可行性和降低围手术期并发症发生率、病死率等方面看是完全可行的，而且总体远期疗效并不亚于经胸手术，认为经腹手术有良好疗效。我们在手术操作中， 在腹部切口上使用自动悬吊拉钩充分显露术野。采用切开膈肌脚和（或）食管裂孔弓形部。用小“S”拉钩牵拉显露，清扫纵隔下部淋巴结，游离，切除足够长度食管。本组178例食管切断线与癌缘间距>5 cm，满足了浸润型胃癌切断线应在癌组织边缘外5~6 cm的要求。全组食管切缘无癌组织残留。本组采用远端胃大弯侧制作的浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合，由于分前后贴合式缝于食管肌壁上，总共6~8针，使吻合容易。并且有效地减轻吻合口张力，可有效防止吻合口瘘及远期挛缩性吻合口狭窄的发生。吻合口由食管全层与胃黏膜层缝合，操作容易，并使食管下端呈状突起，可较有效地预防胃食管反流。经腹切开膈肌脚纵隔内行胃浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术，由于切开膈肌脚和(或)食管裂孔，食管下段显露充分，便于下纵隔及腹腔内淋巴结清扫。吻合口用胃浆肌瓣覆盖，方便吻合，更能减少吻合口并发症的发生。经腹手术能兼顾消灭腹腔游离癌细胞，行幽门成形，减少胃排空障碍引起的远期营养不良。从而提高对肿瘤的免疫力[5]。老年人贲门癌术后吻合口瘘的发生常是致命的，因此如何避免吻合口瘘的发生成为手术成功与否的关键，该术式吻合口用带有新鲜创面的胃浆肌瓣严密覆盖， 充分利用胃浆肌层愈合力强、血运丰富的特点，可有效防止吻合口瘘的发生。总之，它不仅具有较好的手术根治性，而且比以往经腹手术更具安全性，能降低围术期并发症发生率及手术死亡率，且总体疗效并不逊于经胸手术。

对于老年贲门癌的手术方式，我们主张对未侵犯浆膜层以外或癌范围不超过胃上部、无第二站淋巴结转移者，行标准的根治性近端胃大部切除术；对于T3或T4的患者，根据全身情况，行姑息性切除或扩大根治性切除。虽然有学者主张常规行扩大根治性切除能提高5年生存率，但部分老年贲门癌患者因体质较弱，伴随病多，对手术耐受性差，风险性大，应慎重。总之，手术方式要以个体化为原则，根据肿瘤不同的临床分期、组织学类型、生物学特性、年龄与不同的体质，选择不同的手术方式，以达到根治、安全和有效的目的。

总之，我们近年开展的经腹切口，使用悬吊拉钩，切开膈肌脚或食管裂孔弓形部， 纵隔内应用浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合口术，提高了手术的根治性、安全性和有效性，缩短了手术时间，使老年贲门癌患者能耐受根治性切除术乃至扩大根治术。我们认为加强围手术期处理，选择合理的手术路径与手术方式，可提高手术的根治性、安全性，减少老年贲门癌患者术后并发症的发生。

[参考文献]

[1]柯予应，王彦波，蔡淡龙，等.浆肌瓣覆盖-食管胃黏膜吻合术治疗贲门癌[J].中华肿瘤杂志，1995，17(5):391-393.

[2]张勇.老年胃癌的手术决策[J].国外医学，2000，21(2):71-73.

[3]陈峻青.胃癌缩小手术与扩大手术的选择与评价[J].中华胃肠外科杂志，2006，9(1):8-10.

[4]武书胜，田利军，王殿臣.进展期贲门癌不同经路手术的对比分析[J].中华胃肠外科杂志，2003，6(3):205.

[5]陈海鹏，魏文波，翁建东，等.经腹纵隔内食管胃黏膜吻合术治疗贲门癌103例分析[J].中国实用外科杂志，2005，25(1):50-51.

（收稿日期：2007-12-13）

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