欠发达地区医保制度设计新探
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作为社会和谐的前提和保障，欠发达地区的医疗保障应与发达地区站在同一起跑线上，绝不能因为欠发达地区发展滞后，医疗保障也理所当然地慢半拍、低半格。
医疗保障是广大人民生存、生活和生命质量提高、发展的基本前提，其实施过程，就是调整社会各利益群体、全社会成员健康利益关系，以满足人民群众健康需求，促进社会发展的过程。作为社会和谐的前提和保障，欠发达地区的医疗保障应与发达地区站在同一起跑线上，绝不能因为欠发达地区发展滞后，医疗保障也理所当然地慢半拍、低半格。加大欠发达地区医疗保障制度建设力度，是加快该地区和谐社会建设的题中应有之义。
欠发达地区医疗保障制度存在的主要问题
目前，反映在医疗保障上的问题，是医保体系建设从探索到定型过程中暴露出来的体制设计上的缺陷，正视这些问题，有助于医保方案的完善。
享受社会医疗保障的人员覆盖面较低目前我国医疗保障制度采取的是以社会医疗保障为主的模式，具体可分为城镇职工基本医疗保险制度和农村合作医疗制度两大项。截止到2006年底，甘肃城镇基本医疗保险参保人数已达196.58万人，但这只覆盖了城镇总人口的25.2％，加上去年底进入医疗保障范围的66万低保人员，占城镇人口的比例也只有33.7%。大批城镇人口仍游离于基本医疗保险之外，特别是国有关闭破产、转制企业职工的医疗保险费用来源没有明确稳定的渠道。截至2006年，甘肃农村参加新农村合作医疗的人数852.7万人，只占农村总人口的47.5％，覆盖率仍然很低。广大农村缺医少药、因病致贫、因病返贫的现象时有发生。作为从农村转移出来的农民工等边缘群体的医疗保险问题，还缺乏相应的制度安排。
现行医疗保障支付模式保障水平过低现在实行的医疗保险制度基本上都采取“统账结合，费用共担”的支付模式，并规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人所应承担的自付额。这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源，但规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重。在欠发达地区，由于财政补助能力有限，参保人员缴费的能力也不高，导致筹资总额小，进而造成支付限额和报销比例偏低，从而影响了个人或家庭参保的积极性；个人和家庭参保积极性不高，反过来又制约了筹资总额的增长。这样，个人负担比例过高，“看病难、看病贵”的问题，仍然没有从根本上得到缓解。
医药费用上涨过快欠发达地区的一些医院，尤其是县级医疗机构的费用上涨最为突出。据调查，甘肃景泰县医院2006年1―4月人均次住院费用每月上涨都在100元以上，4个月之内上涨了25%；靖远县医院人均次住院费用4个月之内上涨了43%。医药费用的过快增长，既有科技进步、诊疗条件快速改善以及人民群众需求日益增长等合理因素的影响，也有医疗机构补偿机制不健全以及医药行业普遍存在的逐利趋向等不合理因素的作用。如不采取有效措施，农民“看病难、看病贵”的问题将进一步加剧。
医疗保险保费收缴难一些大中型国有企业面临企业负担过重和经济效益不好等困难，尽管缴费比例较低，但企业拖欠医疗保险费的情况仍然很严重，造成此类企业在职职工和下岗、离退休人员基本医疗保障严重不足。甘肃尚有23万离退休人员未能参加医保，占离退休人员总数的30%。特别是那些1999年以前关闭破产的企业，由于未预留参保费并失去缴费主体，这些企业离退休人员的医保无从谈起。而一些经济效益好的新兴国有股份制企业、外资企业，因雇员年龄构成偏低，负担轻，对医疗需求较少，对于基本医疗保险的参保积极性不高，有意拖延参保，从而造成公平性在基本医疗保险的运作中无法充分体现。在广大农村，特别是经济发展水平较低的偏僻地区，即使人均年缴10元的合作医疗费用，一些农民也拿不出。
政策取向与制度设计
注重政策的配套与衔接在制定政策时，要统筹考虑，注重各项政策的配套和衔接，才能最大程度的满足广大群众的基本医疗需求。如甘肃金昌市出现了城镇低保人员自觉转为农村户口的现象，其原因就是农村实行了合作医疗，看病能报销，有了保障，而城市由于没有对低保人群实行医疗保障制度，看病没有保障。这种现象促使当地政府开始思考并试行城市低保人员的医疗保障制度，这也说明了我们在制定政策时，缺乏统筹考虑。同时，医保政策与其他相关政策的配套衔接也不可忽视。比如，低保人员医疗保险在一些地方实施以后，因为其参保条件较为优惠，又造成一些低保家庭成员不愿参加劳动强度较大而报酬较低的工作，从而影响了消除“零就业”家庭政策的顺利推行。还有，目前在农村推行的计划生育、扶贫开发、地方病防治等政策，亦应通过部门协调，与新型农村合作医疗制度有效衔接。
确立基本医疗支出的政府主导地位建立良好且稳定的筹资体系，才能保障合作医疗的持续发展。各级财政支持是保证医疗保障制度正常运转的关键。离开了财政的支持，城乡的医疗预防保健网和卫生队伍建设就无从谈起。为此，需要适当调整现行的财政体制，制定地区性差别补助标准，补助应向欠发达地区倾斜，以保证欠发达地区能有必要的资金投入医疗保障。在各级财政加大投入的情况下，还需要建立一个稳定的多方筹资体系。建议政府考虑通过调整税收的使用方向、开征社会保障税、发行彩票和建立合作医疗基金等方式，为医疗保障筹集资金。根据国际经验，只有开征社会保障税才能给社会保障体系以稳定的支撑。早在1990年，全世界118个国家中就有80个国家开征了社会保障税，因此我国也应尽快研究社会保障税的征收问题。
监管能力建设目前，甘肃的居民医疗保险由劳动保障部门负责，而农村的新型合作医疗制度由卫生部门负责，职能交叉、政策不统一，有可能出现“都管都不管”的现象，致使一些群体有可能游离于医疗保障体制之外，比如农民工和流动人口。因此，建立统一的医疗保障机构显得非常迫切。各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理，监督医保基金的筹集、使用情况，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。加强对医院药品价格的监管，千方百计地降低医疗费用，降低药品生产成本特别是非生产性成本，规范药品市场，减少药品流通环节，挤掉药价中的“水分”，做到药价合理。同时，要进一步规范医疗单位的服务行为，做到科学用药，合理检查，制止各种乱开药、乱检查和乱收费行为。
加快医疗保障法制建设进程虽然我国的医疗保障制度走过了五十多年，但至今尚无一部完整的相关法规出台，导致基本医疗保险费的征缴、支付、统筹管理极不规范。1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，为各地实行基本医疗保险提供了框架，但行政规定毕竟不同于法律法规，缺少法律的强制性。国家立法滞后，地方立法分散，统一的基本医疗保障制度被分割，由此导致基本医疗保障没有达到广覆盖的要求，权威性差，保障程度低。目前在基本医疗保障方面发生争议，进行仲裁或提讼时，基本上处于无法可依的状态。因此，必须加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险的法律保障。
医疗保障体制的构建医疗保障体制应该由三个板块构成：第一块是由政府建立的覆盖城市和广大农村的社会基本医疗保险，是医疗保障制度的核心，是社会经济正常运行的稳定器。第二块是各类商业健康保险，旨在过充分发挥市场机制下的“效率”优势和资源配置的重要作用，满足人们在医疗方面的多元化需求。第三块是医疗救助体系，主要为老人、贫困人口等弱势群体提供医疗救助服务。通过“三大板块”，有机整合和统一社会保险与商业健康保险、城市与乡村医疗保障，以防范系统性风险和构建和谐社会为着力点，打造适于欠发达地区的医疗保障体系。
（1）农村医疗保障制度建设
新型农村合作医疗制度是一个农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。对于提高农民健康水平、保障和维护农民生活权益、促进全社会稳定协调发展、推动农村经济进步，以及全面建设小康社会都具有非常重要的意义。新型农村合作医疗制度建设要注意以下几个方面的问题：第一，农村医疗保障制度建设必须考虑广覆盖。不论从公平角度还是从发展及稳定的角度考虑，逐步建立覆盖所有农村居民的最基本医疗保障制度都非常必要。国家准备在今年扩大试点，甘肃将覆盖全省农民居民。第二，保障目标必须立足于保基本健康。无论是考虑到经济能力问题，还是考虑到卫生投入的绩效以及农民的实际需求，必须注重常见病、多发病的预防和治疗，让更多的人受益。在低投入水平下，如果能够合理选择保障重点，也可以获得良好的健康结果。第三，在基本体制模式选择上，可进行服务补贴方式的试验。有的专家提出，把药品和诊疗手段作为服务包，以福利品方式向所有农民提供，收费要低于实际成本，对经济困难家庭还可减免自付费用，这种思路可以尝试。这种做法可以让所有农民得到实惠，还可提高卫生资源利用效率，大幅度降低组织与管理成本。
（2）城镇医疗保险
对城镇的医疗保险要分为几个层次。首先是城镇职工的基本医疗保险，这个制度出台得比较早，积累了一定的经验。其次是城市低保人员的医疗保险，甘肃在试点的基础上，从2006年12月开始在全省推开，城市低保人员医疗保险基金人均年筹资标准不低于80元，省财政补贴50元，市县两级财政补助20元，长期困扰低保人员的医疗保障问题开始有了解决途径；再次是城镇非职工居民的医疗保险，甘肃准备在试点的基础上全面推开。可以说，以上三个层次的医疗保障体系，基本上覆盖了城镇居民。
（3）完善医疗救助制度
医疗救助是国家为贫困人群建立的一种医疗保障制度。医疗保障制度的目标是利用最少的资源为最多数人口提供健康保障。甘肃城市医疗救助对象主要是城市“低保”对象中未参加城镇职工基本医疗保险的人员，或虽参加基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员，以及民政部门认定的其他困难群众。城市医疗救助采取降低医疗收费和医疗费用补助两种方式。救助对象持《城市医疗救助证》就诊时，原则上参照甘肃省城镇职工基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施目录范围，制定医疗救助对象补助标准。医疗机构（医院、社区卫生服务机构）对挂号费、会诊费、出诊费等费用给予适当减免；住院费、检查费等优惠15％左右。优惠部分由民政部门补偿。农村重点救助对象为五保户、特困户、三等甲级以下伤残军人、革命烈士家属、因公牺牲军人家属和老复员军人中的特困户等。对多发病、常见病和急性传染病人的住院治疗费用按整个费用的40%－70%给予救助。救助对象全年个人累计享受救助金额不超过8000元。医疗救助制度的设立，将有效缓解困难群体看不起病的问题。
（4）协调发展社会医疗保险和商业医疗保险
社会医疗保险和商业医疗保险，是世界各国实施医疗保障最重要的两种模式。社会医疗保险侧重于体现政府追求“公平”的行为目标；而商业医疗保险侧重于体现政府追求“效率”的行为目标。单纯发展某一种模式，都很难实现公平与效率的有效平衡。发展社会医疗保险和商业医疗保险，是解决医疗保障问题的一把双刃剑。政府通过对发展社会医疗保险和商业医疗保险的比重进行调整，以体现不同的追求目标。只有社会医疗保险和商业医疗保险协同发展，才能有效地解决本国的医疗保障问题。鼓励广大民众参加商业性补充医疗保险，以有效抗衡疾病或意外伤害对个人和家庭造成的严重财务影响。目前，在我国东部地区商业保险开始参与包括医疗保险在内的社会保障体系，具有良好的效果，西部欠发达地区也应作这方面的尝试，以促进高层次医疗保险体系的形成。
（作者：高益群，甘肃省人民政府发展研究中心副主任；李宏， 甘肃省人民政府发展研究中心副主任科员，生态经济学博士。）