美常安联合复方谷氨酰胺胶囊治疗恶性腹腔积液腹腔穿刺后腹胀的临床研究
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摘要：目的 观察枯草杆菌屎肠球菌二联活菌制剂（商品名：美常安）联合复方谷氨酰胺胶囊对恶性腹腔积液患者穿刺后腹胀的影响。方法 将56例恶性腹腔积液双腔静脉导管穿刺后留置导管的腹胀患者分为治疗组与对照组各28例，治疗组于腹腔穿刺置管术当天开始起3次/d温水送服美常安500 mg（2粒），同时配合饭前口服复方谷氨酰胺胶囊3 粒/d3次，对照组同时口服枸橼酸莫沙必利分散片5 mg，饭前3次/d口服，对两组治疗前与治疗后对腹胀程度进行分级，计算两组患者治疗后腹胀缓解有效率差异，并记录治疗后腹腔穿刺置管留置放腹水间隔时间差异。结果 治疗后有效率：治疗组为82%，对照组为39%，对两次放腹水间隔时间上，有显著延长，且差异有统计学意义（P
多数肿瘤晚期如卵巢癌、淋巴瘤、乳腺癌、腹膜癌、消化系统肿瘤等均可合并恶性腹腔积液，此类患者中位生存期为5～7个月，1年生存率小于10%[1]。临床上对于腹胀主诉明显的患者多采用腹腔穿刺置管术缓解症状，相当一部分置管术后患者出现腹胀，极大影响其生活质量。因此，找到一个相对经济有效，能够减轻患者腹胀痛苦的治疗手段，成为当前恶性腹腔积液穿刺后治疗的当务之急。本文旨在通过对58例晚期恶性肿瘤腹水患者腹胀的治疗，探讨应用美常安联合复方谷氨酰胺胶囊治疗恶性腹腔积液腹腔穿刺后腹胀的可行性。
1 资料与方法
1.1一般资料 经过临床与病理确诊，选取56例影像学检查提示大量恶性腹腔积液，且患者自觉腹胀明显需行腹腔穿刺术的患者。随机分为治疗组与对照组，其中治疗组28例，男性14例，女性14例。28例患者中位年龄59岁，其疾病构成为：原发肝细胞癌8例，结肠癌10例，胃癌2例，胰腺癌1例，胆管癌1例，卵巢癌9例，乳腺癌3例；对照组28例，男性16例，女性12例。中位年龄57.5岁，肝细胞癌7例，结肠癌10例，卵巢癌7例，乳腺癌 1例，胃癌3例。两组患者预期生存期大于1个月，年龄、性别、KPS评分、起病时间、营养状态等资料经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 入院后两组患者均因大量腹腔积液（非局限性腹水）导致腹胀明显无法耐受，行超声腹水定位后，于局麻下行腹腔穿刺置管引流术，留置双腔中心静脉导管，首次放腹水量小于1000 ml，以后每次放腹水量小于2000 ml。双腔中心静脉导管留置时间不超过1个月，以患者出现明显腹胀症状，要求放腹水治疗为再次放腹水时机，腹水均为淡红色、淡黄色清亮液或血性液，无乳糜样腹水。治疗组于腹腔穿刺置管术当天开始起3次/d温水送服美常安（枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶囊）500 mg（2粒），同时配合饭前口服复方谷氨酰胺胶囊3粒/d3次。对照组同时口服枸橼酸莫沙必利分散片5 mg，饭前3次/d口服。治疗组及对照组均以2 w为1个疗程进行疗效观察。
1.3效果评价标准 治疗前后，根据腹围的变化、患者的自我感受、排气情况，将腹胀分为0～3级，若治疗后0～1级则评定为治疗有效，2～3级评定为治疗无效，具体为：腹胀0级对应治疗后显著有效，无腹胀，主诉排气次数为用药前1倍以上；1级/有效：腹壁张力略大，轻度腹胀，不影响休息和睡眠，腹胀好转或矢气次数增加；2级/无效：腹壁张力较大，中度腹胀，影响休息和睡眠；3级/无效：腹壁张力大，重度腹胀，多伴有顽固呃逆，不能休息和睡眠[2-4]。评价患者肠胀气情况，询问患者自我感受，记录患者24 h矢气次数。并统计2次腹腔穿刺引流间隔时间。治疗有效率计算：有效率=治疗后0-1级腹胀患者数/28×100%。
1.4统计学处理 将所得数据使用SPSS 17.0软件进行统计学分析。描述计量资料应用用（x±s），t检验进行统计分析；计数资料应用构成比描述，χ2检验进行统计分析；等级资料应用构成比描述，秩和检验进行统计分析。检验水准以a=0.05，以P
2 结果
2.1两组患者治疗前腹胀分级的比较 治疗前，两组患者腹胀程度多为2～3级，其中治疗组中，2级腹胀：15例，3级腹胀13例，分别占治疗组中总人数百分比为54%，46%；对照组中2级腹胀12例，3级腹胀16例，分别占治疗组中总人数百分比为43%、57%，经秩和检验，治疗组与对照之间患者治疗前腹胀分级构成差异不具有统计学意义（W=756，P=0.427>0.05），见表1。
2.2两组患者治疗后腹胀分级的比较 经不同药物2 w治疗后，治疗组与对照组腹胀分级均有所下降，其中，治疗组中，腹胀程度0、1、2、3级患者数分别为8例、15例、3例、2例，分别占治疗组中人数百分比为：28%、54%、11%、7%，对照组腹胀程度0、1、2、3级患者分别为4例，7例、14例、3例，分别占对照组人数百分比为：14%、25%、50%、11%。经秩和检验，治疗组与对照之间患者治疗前腹胀分级构成差异具有统计学意义（W=641，P=0.007
治疗后有效率：治疗组为（8+15）/28×100%=82%，对照组为（4+7）/28×100%=39%，从有效率看，治疗组大于对照组43%.且差异有统计学意义（P
2.3两组治疗后放腹水间隔时间比较 在2 w的治疗期间内，治疗组穿刺后两次放腹水时间间隔为4～12 d，平均为（8.35±2.80）d，对照组两次放腹水时间3～7 d，平均为（4.28±1.11）d见表3。
经t检验，治疗组与对照组相比，对两次放腹水间隔时间上，有显著延长。且差异有统计学意义（t=7.765，P
3 讨论
恶性肿瘤后期出现腹水后大多预后不良，生存期短，生活质量差，而因前期肿瘤对于患者的消耗，晚期肿瘤患者多无法耐受进一步抗肿瘤治疗，此时，姑息对症治疗成为缓解患者痛苦的唯一办法。临床上，多对自觉腹胀无法耐受的恶性腹腔积液患者行腹腔穿刺置管术，避免患者遭受多次腹腔穿刺的痛苦，但患者在行腹腔穿刺后，腹胀症状未见明显缓解的情况，其中原因，不除外癌性腹水生长迅速，严重低蛋白血症，腹腔压力减少，门脉压力升高，稀释性低钠血症等多方面原因，上述腹胀原因虽顽固，但可行腹带加压，纠正离子紊乱，药物及介入治疗减低门脉压力等对症处置，而因胃肠功能因腹腔胀气导致患者遭受腹胀困扰出现迅速且目前未见特效处置办法，既往有研究应用中医艾灸、木香顺气丸、对应穴位药物外敷等治疗方法，取得一些成效[5]，但临床推广应用受限。西医治疗腹胀多采用胃肠动力药物，局部灌肠，排气，效果欠佳，且晚期肿瘤病应用药物存在禁忌症。因此，急需找到一种疗效确切，临床操作可行性高的治疗方式。
正常人体的肠道内菌群间有恒定的比例关系，恶性肿瘤腹水患者因有肠道的淤血、水肿，加之长期进食差，肠内环境紊乱，导致肠道内正常菌群比例失调，条件致病菌生长，机体肠道微生态系统平衡被打破，破坏胃肠道屏障功能，进而导致胃肠道内细菌易位，益生菌数目减少，条件致病菌及有害菌数目增加[6-7]，产生大量内毒素及气体，造成患者腹胀。益生菌是可以维持肠道菌群生态平衡的活的微生物制剂。本实验中所采用的美常安，即枯草杆菌与屎肠球菌的二联活菌制剂，含有耐酸与耐胆盐的两种活益生菌，在恶性肿瘤患者的胃肠道环境中存活率高，可发挥最大生物学效应。美常安防止肠道细菌易位方面有明显疗效。实验表明：其作用机制为生物夺氧，即益生菌定植于肠内，降低肠内氧浓度和氧化还原电位，使肠道内环境适于益生菌生长，抑制有害菌生长，减少细菌易位[8]。
复方谷氨酰胺胶囊的中西药成分主要为人参、茯苓、白术、甘草和谷氨酰胺。其中的中药成分：人参可增强机体免疫功能；茯苓、白术有保护胃黏膜及缓解肠蠕动的作用；甘草有类糖皮质激素作用[9]。上述中药对晚期肿瘤患者均有健脾补气利水的功效；谷氨酰胺是肠黏膜所需，由体内脏器合成或外源提供的营养物质，具有维持肠道的结构和功能功能的作用。同时，谷氨酰胺也是恶性肿瘤细胞线粒体的主要氧化底物，在恶性肿瘤患者，尽管机体器官中的谷氨酰胺浓度逐渐下降，但其释放谷氨酰胺显著增加[10]。文献中把肿瘤细胞的这一特征称为"谷氨酰胺陷井"。动物研究表明，在肿瘤发展的早期，谷氨酰胺耗竭即已开始，使得肠道黏膜因缺乏谷氨酰胺而萎缩，绒毛变稀变矮，导致肠粘膜屏障和免疫功能低下，细菌易位增加。而补充谷氨酰胺及美常安后能阻止肠黏膜萎缩及炎症所致的通透性增加，从而恢复并维持黏膜形态和功能的完整性[11]。这一现象为进行补充谷氨酰胺及益生菌治疗恶性腹水患者腹胀提供了理论基础。
从本次临床研究中得到的结论，应用益生菌制剂美常安配可复方谷氨酰胺肠溶胶囊，对改善患者腹胀症状有明显疗效，该治疗方案疗效确切、患者依从性好，建议可进一步扩大试验样本，同时结合不同种类恶性肿瘤来源、不同治疗方式（如腹腔热灌注、腹腔化疗、全身化疗、腹腔生物治疗、介入治疗等）的恶性腹腔积液进行更深一步的研究，为恶性腹腔积液患者改善生活质量，甚至延长生存周期提供一个更具个体化、更加行之有效的治疗方案。
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