硬膜外麻醉联合静脉全身麻醉在腹部手术应用体会

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麻醉医生的任务不仅是完成手术麻醉，整个围麻期的管理以及如何配合外科医生积极治疗患者，使手术患者在麻醉后能有一个相对稳定的机体内环境进入术后恢复期，是麻醉工作关注的重点。尽管实验研究提供了静脉使用的指标剂量，但由于药物合同的效应存在个体差异，不同的刺激需要不同的药物浓度，以及不同的静脉之间存在不同的相互作用。因此临床麻醉需要细致地分析患者情况，选择比较适宜的麻醉方法，调整用药，以便达到预期目的。

资料与方法

选择胃癌患者30例分成两组，每组15例。ASA Ⅰ～Ⅱ级，其中男22例，女8例，年龄45～60岁，GEA组采用全麻复合硬膜外阻滞麻醉；GA组单独采用全麻。术前无明显呼吸、循环系统、内分泌、精神及神经系统疾病，随机均分为两组，Ⅰ组采用全身麻醉复合硬膜外阻滞，Ⅱ组为静吸复合全麻，两组术前分别与阿托品05mg、地西泮10mg肌注。

GEA组采用全麻复合硬膜外腔阻滞。患者入室采取左侧卧位作T8～9或T9～10硬膜外穿刺向头置管。并注2%利多卡3～4mg以确定麻醉平面，然后再开始全麻诱导。药物：咪达唑仑5～6μg/kg，异丙酚15～2mg/kg，维库溴铵01mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，气管插管呼吸机控制呼吸。潮气量8～10mg/kg，呼吸频率10～12次/分，呼吸比1:2。维持PACO2在正常范围。切皮前15分钟根据患者情况予0375%耐乐品(进口哌卡因)3～8ml，确保硬膜外腔阻起效，术中维持麻醉为每间隔1小时左右硬膜外腔给药3～5ml行硬膜外腔阻滞来镇痛。芬太尼、维库溴铵每隔30～50分钟追加1次，用量分别为005mg/次和2mg/次，丙泊酚静脉微泵调速2～3mg/(kg・小时)。术毕，待患者呼吸恢复给新斯的明和阿托品分别为1mg、05mg拮抗。待患者清醒，自主呼吸恢复良好吸痰拔除气管导管，同时PCEA开启。

GA全麻组诱导同上，术中以芬太尼1μg/kg、维库溴铵4μg/kg静注及丙泊酚静脉微泵调速4～6mg/(kg・小时)、异氟醚1%～2%雾化吸入维持麻醉。术毕采用新斯的明及阿托品拮抗。待患者清醒，吸痰拔除气管导管，同时开启PCA。

结果

两组的性别、年龄、体重、手术时间、术中液体入量、失血量无明显差异。GEA组在诱导插管及整个手术过程中，应激反应明显比GA组要轻；在观察指标上表现为：GEA组术中心率、血压变化较GA组小；由于术中硬膜外的镇痛作用，GEA组全麻药物的用量明显少于GA组，腹膜缝合完毕后即可停用全麻药物，患者自主呼吸恢复及完全清醒较GA组快。在拔管过程中，患者因疼痛刺激出现烦躁或情绪异常的几率小于GA组。

讨论

麻醉后临床表现为神志消失、全身疼觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。本研究依据患者的临床体征及血压、心率来判断麻醉深度，术中根据心率、血压来调节物用量。结果显示两组麻醉诱导后血压均明显降低，插管后升高，但单纯全麻组较基础值高，全麻复合硬膜外阻滞与基础值无明显差异；切皮时单纯全麻组血压、心率较基础值及全麻硬膜外阻滞组高。单纯全麻只能抑制大脑皮质、边缘系统和下丘脑对大脑皮质的投射系统，而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，从而使交感一肾上腺髓质系统兴奋，去甲肾上腺素和肾上腺素分沁增加［1，2］，引起血压升高，心率增快。为保持术中良好肌松，术野无痛及抑制肾上腺一髓质系统兴奋，势必加大物用量，易导致术毕清醒及呼吸恢复延迟；而一旦患者清醒，如镇痛不完善，又可因伤口疼痛引起血流动力学剧烈波动。选用全麻复合硬膜外麻醉利用硬膜外麻醉可有效阻断阻滞区的伤害刺激向交感神经低中枢的传导、抑制交感神经活性，同时发挥全麻充分抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，达到优势补的作用，有利于术中、术后血流动力学的稳定［3］。

本结果显示，全麻复合硬膜外阻滞组术后呼之睁眼时间，气管拔管时间均明显短于单纯全麻组，拔管后20分钟OAA/S评分亦优于单纯全麻组，提示其苏醒较后者快而完全。大量研究证明，全麻复合硬膜外阻滞能明显减少全麻药用量，使手术后患者苏醒时间短，肌松恢复快［4］，在本结果中也得到体现。而从术后情况来看，单纯全麻组拨管期及术后并发烦躁的比例385%，较全麻复合硬外膜麻阻滞组(123%)多。患者因疼痛刺激出现烦躁或情绪异常的几率小于GA组。

在排除病理因素的情况下，患者苏醒期烦躁应同时存在手术伤口疼痛及不满意的意识恢复两个因素，使得患者对周围环境不能完全配合和听从指令，并在强烈刺激下(如疼痛、拔管)而出现极端的精神状态。GEA组由于苏醒较完全，能听从指令，且因硬膜外腔长效局麻药的使用，使术后伤口开始出现疼痛的时间明显延长，故拔管期术后烦躁明显减少。

参考文献

1陈惠荣,李军,刘永勤.全麻复合硬膜外阻滞对上腹部手术病人应激反应的影响［J］.临床麻醉学杂志,2005,21:95.

2王显春,赵国庆,王丽春.不同麻醉方法对上腹部手术围术期儿茶酚胺的影响［J］.临床麻醉学杂志,1996,12:250.

3张绍刚,潘熊熊,钱燕宁.全麻复合硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛对食管癌患者术后、T细胞亚群及循环、呼吸的影响［J］.临床麻醉学杂志,2008,9:781.

4Peters,spencers,Troyw.Does epidural anesthesia have general anes-thetic effects［J］.Anesthesiology,1999,91:1687.