由于携带呼吸机而引发的院内感染―呼吸机相关肺炎的预防及护理

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在医院获得性感染中，下呼吸道感染已成为最为常见的医院获得感染，尤其呼吸机相关肺炎(VAP)在医院获得性感染中的患病率显著增加，同时也增加了患者的死亡率及住院时间和费用。因此，做好携带呼吸机患者的感染控制是有效降低院内感染的发生，降低呼吸机相关肺炎的关键。呼吸机相关肺炎是指急性呼吸衰竭患者在接受机械通气至少48小时后发生的肺炎，主要是细菌性肺炎，属于院内获得性肺炎的一个特殊类型，是机械通气过程中常见的严重并发症之一。为此，对导致呼吸机相关肺炎的原因及预防护理措施进行如下探讨。

导致呼吸机相关肺炎的原因

呼吸机管路系统的污染是造成呼吸机相关肺炎的重要原因之一。呼吸机的清洁、消毒程序不规范；从事呼吸机清洗消毒工作的医务人员，不具备呼吸机清洗消毒方面的知识，不严格遵守有关的规章制度；呼吸机数量与医院的规模不相匹配，难以保证呼吸机及附件在使用前进行有效地清洗消毒；科室不具备呼吸机的基本清洗消毒设备和清洗消毒剂。临床实践表明［1］，由于呼吸机管路、湿化器、雾化器等装置消毒不严，呼吸机管道内冷凝水倾倒不及时等，导致患者持续大量吸入含菌浓度高的雾粒，极易引起呼吸机相关肺炎。

胃内容物的反流和误吸：机械通气患者存在很多有利于胃内容物反流、食管内容物反流和肺吸入的因素［2］，如患者经常处于平卧位、鼻饲过量或鼻饲后患者立即平卧、咳嗽、打喷嚏或被动活动患者，极易造成反流导致吸入性肺炎的发生。

口咽部细菌定植的影响：正常人口咽部有一定数量的细菌定植，有一部分是条件致病菌，人体免疫力正常时并不对人体构成威胁。当机械通气后，由于气管插管破坏了人体呼吸道正常的防御机制，致病菌容易进入下呼吸道，导致呼吸机相关性肺炎的发生。

呼吸道引流不畅、防御功能下降：患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用，使呼吸道干燥，痰液黏稠不易排出或堵塞呼吸道致使呼吸道引流不畅，加上患者防御功能下降，外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。

呼吸机相关肺炎的预防与护理

手卫生：医护人员的手是传播呼吸机相关肺炎病原菌的重要途经。因此加强培训，提高医务人员对洗手的认识，严格遵守无菌技术操作规程，操作前后严格按六部洗手法洗手或进行手消毒。认真执行手卫生是预防交叉感染最简单、有效的方法。

做好呼吸机气道管路系统的消毒：呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒或灭菌，清洗前仔细检查管道内有无痰痂、血渍等其他污物，并尽可能将连接部分彻底拆卸。特殊感染患者使用的呼吸机管路应单独进行清洗消毒。消毒方法：将洗净的管路及附件浸泡在500mg/L含氯消毒液30分钟(特殊病菌污染的1000～2000mg/L含氯消毒液30～60分钟)，浸泡时要将其全部浸泡在消毒液中，管路不应有死弯，中空物品腔内不应有气泡存在，或单独封装进行环氧乙烷消毒，消毒后的管路和配件，应用无菌水彻底冲洗干净，晾干，48小时常规清洗消毒1次。

患者对抑制胃内物反流至关重要：持续平仰卧位是呼吸机相关肺炎患病率的高危因素，所以机械通气患者尽量采取半卧位护理。文献报道［1］，采取半卧位有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内物储量，利于胃内物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸，明显降低肠内细菌的逆向定值及呼吸机相关肺炎的发生。

加强口腔护理：因口腔细菌定值的影响，因此加强口腔护理非常重要。措施是用生理盐水无菌棉球每天擦洗口腔2～3次；在气管插管或气管切开前用002%呋喃西林、002%洗必泰交替漱口或擦洗2次；气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4小时更换1次；气管切开者每天换药，并及时清理口腔分泌物。

患者呼吸道的护理：①稀释痰液，及时吸痰保持呼吸道通畅：安溴索30mg，2次/日静脉推注稀释痰液，经常观察，有痰时及时吸出，掌握正确的吸痰技术，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰管1次1换。②湿化气道：用5ml注射器抽无菌生理盐水，每小时向气道内滴8～10滴，注意一定是滴不要注入。配合雾化吸入：雾化罐内加入适量已调配好的雾化液即生理盐水250ml+地塞米松5mg+α糜蛋白酶4000U，每天雾化3次，每次30分钟。陈志认为用微量输液泵进行准确、匀速、持续气道湿化，滴速以10～12ml/小时，每24小时约250ml，可根据痰液性状随时调节滴注速度。持续气道湿化使气道始终处于一种良好的湿化状态，使痰液黏度降低容易吸出，从而降低肺部感染机会［4］。

做好病室的管理：人工气道后，做好病室的管理，对预防呼吸机相关肺炎非常重要。措施是患者置单间，严格控制探视，避免交叉感染。病室定时开窗通风，每天紫外线消毒2次，每次30分钟，紫外线照射时注意遮挡患者。地面、台面每天用含氯消毒液拖擦3次，室内空气湿度维持在50%～60%，温度20～22℃，室内禁止放置鲜花及其他杂物。

营养支持、合理使用抗生素：加强重症患者的营养支持，如鼻饲奶粉或蛋白质粉配适量鲜果汁或2次/日静滴氨基酸250ml、脂肪乳500ml。加强痰培养，合理使用抗生素，提高患者防御机能，尽早拔出插管，缩短患者待机时间，减少住院时间和费用。

预防呼吸机相关肺炎，与护理工作至关重要。加强医务人员手卫生，规范呼吸机的清洗消毒、患者采取半卧位防止胃内物反流，合理湿化气道，及时吸痰保持呼吸道通畅，保持病室空气清新、适宜温湿度，营养支持、合理使用抗生素等方法，能

有效降低由于携带呼吸机而引发的院内感染-呼吸机相关肺炎的发生。

参考文献

1徐军,张天华.呼吸机相关肺炎的监测及护理［J］.护理与康复,2004,3(1):18-20.

2张庆玲,等.机械通气病人鼻胃管对胃液返流和误吸的影响.护士进修杂志,2004,19(7):588-590.

3张世琼,夏梅.ICU呼吸机相关肺炎的护理进展［J］.护理研究杂志,2008,22(4):855.

4陈志.气管切开患者持续气道湿化的护理体会［J］.华北医学院学报,2007,9(3):400-401.