介入治疗在恶性梗阻性黄疸中的临床应用及护理
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【摘要】目的 探讨经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)在恶性梗阻性黄疸治疗中的治疗效果;比较各种引流方法及有无后续治疗,生存期有无差别。方法 对60例行PTCD治疗的恶性梗阻性黄疸患者的1临床资料进行回顾性分析,其中胆管癌20例,胆囊癌8例,肝癌8例,肝转移癌7例,胰头癌17例。结果 60例患者成功PTCD。术后患者黄疸、皮肤瘙痒等临床症状明显缓解,血清胆红素和转氨酶较术前显著下降。胆道支架组平均生存时间较单纯胆道外引流组平均生存时间延长。行后续治疗组〖行动脉插管化疗灌注(TACE)或栓塞术(TAI)平均生存时间明显延长。结论 PTCD姑息治疗恶性梗阻性黄疸是一种安全、有效的介入治疗方法。
【关键词】 黄疸;经皮经肝穿刺胆道引流术;介入治疗;动脉插管化疗灌注或栓塞术护理。
我院2006年1月至2008年9月应用经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)治疗恶性梗阻性黄疸患者60例,取得了满意的疗效,现报告如下。
1、资料与方法
1.11临床资料:我院自2006年1月至2009年9月共行PTCD引流术60例,男性34例,女性26例。年龄40-86岁,中位年龄68.5岁。其中肝门及肝外各部胆管癌20例,胆囊癌8例,肝癌8例,胰头癌17例,消化道癌肝门转移7例,临床表现为程度不等的皮肤、巩膜黄染中,肝区疼痛,纳差、厌食、皮肤瘙痒、大便灰白色等。血清总胆红素214-452μmol/L(正常值5-17.1μmol/L),以直接胆红素升高升为主。所有患者均经CT、磁共振成像(MRI)、B超等影像学检查确诊。
1.2手术方法:术前了解心、肺、肾功能情况,术前了解心、肺、肾功能情况,术前0.5h肌肉注射哌替啶100mg,用心电监护仪观察心率、血压等,用2%利多卡因局麻醉后,用22G千叶针在7-10肋间腋中线处作右肝管穿刺,针尖指向第11胸椎水平,高椎体右缘2-3cm时停止进针;或剑突下作左肝管穿刺。穿刺成功后先行PTC造影显示梗阻部位、范围、程度后,试用泥鳅导丝通过狭窄段,如不能通过,或患者不能耐受,就用8.5F或10.2F外引流管行外引流;若导丝能越过梗阻狭窄段,则可经导管更换硬导丝植入支架后再行内外引流。如通过狭窄段较为困难,预计支架输送器难以通过,可沿导丝送入球囊导管,对狭窄段进行预扩后,植入支架。术后常规给予止血药及抗生素,同时给予保肝利胆及对症支持等治疗。记录术前3d及术后2周的血清总胆红素、转氨酶数值。术后1个月对能耐受患者行动脉插管化疗灌注或栓塞术(TAI/TACE)。
2 结果
2.1术中一般情况:本组60例引流术患者均1次手术成功。术中1例心率下降到50次/min以下,肌肉注射阿托品1mg后,心率上升至65-70次/min。
2.2PTCD造影表现:经PTCD造影显示梗阻部位,其中胆总管下段及壶腹部27例,胆总管近中段14例,肝总管3例,右肝管6例,左肝管5例,左右肝管同时梗阻5例。
2.3PTCD治疗情况:本组病例60例成功施行PTCD,行单纯的外引流25例,内外引流15例,支架植入18例,双支架2例(见419页图1-5)。
2.4引流效果:经所置引流管引出胆汁量300-800mL/d,平均400mL/d。减轻黄疸总有效率达85%,恶性梗阻者1-2周内均有肉眼可见的黄疸消退,大便颜色较术前转黄,食欲好转,全身瘙痒明显减轻或完全消失。术前、术后4-7d检查血清总胆红素(STB)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)变化情况,见表1.2。
使用X2检验,X2>X20.05(1)=5.991,P
2.5并发症:本组病例术后均有不同程度的肝区疼痛,其中术后胆道内出血6例,5例应用止血药物治疗后未再出血,1例行肝动脉栓塞止血。胆瘘3例,患者疼痛较重,行止痛及对症处理后好转。术后高热2例,使用足量、有效的抗生素后缓解。未见严重的并发症发生。
3讨论
PTCD操作简便,技术成功率可达100%,有效率达95%以上,置管引流后,血清胆红素水平多可明显下降,肝功能改善,部分可恢复到正常,对于不能切除的肝门部恶性肿瘤或年老体弱不能耐受手术治疗的恶性梗阻性黄疸,PTCD为最佳选择。
本研究表明:1、金属支架支撑力强,能有效地解除梗阻,确保胆汁进入正常生理通道;2、不需体外带管,生活质量提高。因此 ,对于接受胆道引流的患者,应首选支架植入。术后治疗组生存期明显较单纯引流组长,原因为:1、抑制肿瘤生长;2、延长胆管内支架发生再狭窄的时间,减轻再狭窄的程度。故在经皮经肝胆道引流后,应适时对原发病灶进行治疗。
近期并发症及护理措施:1、胆道内出血和腹腔内出血。少量出血一般可自行停止,无需特殊处理。如严重出血者需作肝动脉栓塞。预防要定位准确,以最少的穿刺次数获得穿刺成功。术前给予维生素K可预防和纠正凝血功能障碍,减少胆道出血并发症的发生。2、胆瘘及胆汁性腹膜炎:确定进针位置及深度,以免误穿胆囊和穿破肝外胆管,穿刺时应确保患者是在屏气状态下,以减少肝被膜的损伤。引流要尽量充分,尤其肝门部梗阻者,胆管内压力较高。3、导管堵塞和脱出或支架内再狭窄,以及由此引起逆行胆道感染。可用0.9%生理盐水40mL加庆大霉素16万U经引流管注入通道,每2d1次。另外,穿刺点过高可引起气胸或液气胸,跨壶腹放置支架需注意胰腺炎的发生。4、保持穿刺部位皮肤干燥,清洁,监测生命体征,预防并发症的发生。
皮经肝穿刺胆道内支架引流术的优点为置入后不易移位和脱落、不易导致感染、不影响胆管分支的引流等。介入治疗以其适用范围广,微创及可重复性等优点已经成为恶性梗阻性黄疸首选。适时辅以对恶性肿瘤的对因治疗,对患者远期疗效有着重大的意义。
参考文献
1 陈颐,王小林,程洁敏,等,胆道腔内放射治疗恶性梗阻性黄疸。介入放射学杂志,2002,11(4):272-274。