国内外分级护理研究进展论文
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分级护理是护理工作一项重要的管理制度,是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据[1],也是影响护理安全的相关因素之一。随着医学模式的转变,系统化整体护理模式的开展以及“以人为本”护理理念的普及,护理学的内涵在深度和广度上都在发生着深刻的变化,护理工作越来越细致,对患者的服务逐渐具体化、人性化。如何划分护理级别,落实分级护理的具体项目,为患者提供安全、满意的服务是护理工作十分重要的内容,因此,改革及完善分级护理制度,不断提高临床护理质量日益成为一个值得护理管理者探讨和研究的问题。
20世纪50年代以来,国外护理专家以患者护理需要为依据提出了患者分类系统(PatientClassificationSystems)根据患者每天所需要的护理时数(NursingHoursPerPatientDay,NHPPD),量化护理活动并划分护理等级,达到观察护理人力需求并指导护理人力配置的目的[2]。例如美国将护理程序运用到护士排班和护士每班工作之中。护理部每天2次分别根据患者病情轻重(分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级)和每项护理操作规程所需时间(经科学测算),输入电脑经过计算从而得出每班所需护士数并安排到科室,护士长根据各级护理人员职责、工作能力和患者的要求分配分管护士,真正做到人员落实,有效的保证了分级护理质量的落实。1954年,莱特将患者按病情分为十分紧急、中度及轻度3等级,后又有研究者对此修改,根据患者对护理的需求量将患者分为3类以上[3]。随着医学模式的改变,系统化整体护理模式的广泛开展,以人为本的护理理念渗透到护理活动的细微之处,体现人性化管理及人文关怀的特点。
日本分级护理从患者的生活自由度分1,2,3,4四级;从需观察的程度分A,B,C三度。这两个方面组合为12级。如:A1,B2……分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的两个不同方面[4]。德国的养老机构则根据老人身体各系统功能状态、生活自理能力及社会交往能力等定出护理级别,分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅲ级以上护理。每一护理级别都有相同的基本护理内容,包括基础护理、精神心理护理、运动与康复[5]。新加坡老人院对老人的护理包括:功能锻炼、生活护理、医疗护理及心理护理[6]。香港护理级别分四级,Ⅰ级护理要求最低,Ⅳ级护理要求最高,护理级别由护士确定,护理标准涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷[7]。我国的分级护理始于1956年,为张开秀、黎秀芳所倡导而成,一直沿用至今,成为我国护理环节质量控制的内容之一和综合医院评审的指标。分级护理制根据病情的轻重缓急把护理分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理4个级别,每一级别都有相应的病种和病情严重程度,规定该等级的护理要求,护理工作重点。患者接受哪种护理级别,由医生以医嘱形式下达。
2国内外分级护理比较
在发达国家,以整体护理观念为患者提供优质服务已经成为每个护士的宗旨和职责。尽管系统化整体护理的理念和方法在我国越来越深入,但与国外相比,目前我国的分级护理制度从范畴上来讲仍局限于疾病护理和生活护理,尚未加入心理、精神、社会支持等层面的护理,只能反映生物医学模式下以疾病为中心的躯体护理;当然,国内各医院也在尝试改进分级护理制的内容,将整体护理的健康教育、心理护理等纳入其中,然而这样的健康教育也并不因为护理级别的不同而突出患者个体的差异性,流于形式。同时,由于多年来我国护理过于技术化的倾向以及人力资源的客观不足,限制了其作为一种特殊服务业所应体现的人文关怀。从分级护理内容来讲过于描述笼统、模糊,缺乏个体差异与针对性,未按照护理程序来实施并终末评价,执行起来较为机械,操作性不强,在一定程度上也影响了护士护理行为的规范化。
就护理级别确定方面,国外医院由护理部或者注册护士本身通过护理评估后以护嘱下达护理级别,享有着充分的自主能动性,由过去从属于医疗工作的被动执行者,转变为能够综合地、动态地、独立地处理患者护理问题的决策者,体现着护理学科的独立性。受传统观念的影响,我国临床护理工作仍处于从属地位,对患者提供什么样的护理由医生以医嘱护理级别的形式下达,护士作为执行者而非参与者乃至决策者。这在一定程度上削弱了护理专业的自,不利于护理学科的发展,同时未能从护理的角度出发来满足患者对护理服务的实际需求,与以病人为中心,以满足患者的需求为目标的现代护理模式不相适应。实际工作中,由于受多方因素的影响,在我国当前的医疗环境下,护理人员和医生从各自的角度出发,对患者应采取哪种级别的护理发生争议[8]。
3我国临床分级护理现状
3.1分级护理面临的挑战
在我国,分级护理制度至实施以来,已有半个多世纪的历史,该制度为护理人员实施标准护理提供了一个很好的指南,并在提高护理质量,规范护士行为,促进患者康复中发挥了极大作用。然而,随着现代护理理论不断渗透到护理实践中,分级护理制度就其内容本身,以及在临床实施过程中存在诸多亟待解决的问题。国内调查研究表明,分级护理把握不准确是影响分级护理制度落实的主要因素。由于分级护理执行不当,使部分患者得不到相应的护理,严重者可造成意外,护理工作的社会效益及经济效益受到影响[9]。而且,在临床分级护理实施过程中,存在护理等级划分与适应范围不一致、缺乏严谨性、客观性、护理标准要求不当、缺乏可操作性、护理措施不到位等问题[10,11],以及由此造成的收费问题、医疗纠纷、人力资源浪费等弊端已直接或间接地影响到分级护理质量的提高。
3.2国内分级护理研究进展
国内护理同仁借鉴国外护理经验,并根据我国护理工作的特点对现行的分级护理制度进行了深入性探讨。在我国现行的确定护理级别的主体为医生,分级依据为病情,实施者为护士的状况下,王淑琴等[12]指出,提高医生对分级护理等级判断的准确性,是落实分级护理质量的有力保证,应修改并完善标准护理分级内容,充分体现以人为本的护理理念。分级护理作为护士为患者提供服务的依据,霍丽杰[13]认为应由护士通过护理评估来确定,并以护嘱的形式下达分级护理等级比较合适。由于护理人力资源短缺是影响分级护理落实的根本原因之一,应增加投入,加强人力资源管理,邵爱仙等[14]认为根据日常生活能力(ADL)分类制定生活护理标准作为分级护理内容的补充更加科学,而有研究者却认为仅用ADL进行患者分类没有考虑到其他变量如:患者的所患疾病种类、疾病严重程度、疾病对患者身体的影响等,这些因素直接影响护理工作量、影响患者的护理需求[15],由于分级护理与现代整体护理观的不和谐,刘义兰[16]建议取消分级护理制,以整体护理为指南进行临床护理及护理质量评价。事实上,我国已有学者对护理质量评价的指标体系进行了研究,浅尝以新的指标“整体护理”及其下一级指标“护理评估落实、护理措施落实、健康教育落实”代之现行护理质量检查中的指标“特、一级护理合格率”[17]。[
4建议与展望
质量管理是护理管理的核心,顾客满意是21世纪质量管理的唯一标准,也是护理管理追求的最高境界。随着社会、经济、文化的发展,人们对护理的需求及要求越来越高,体现在患者对个人健康权利的重视。患者服从医生、护士这种传统的“主动-被动型”医患、护患关系已不适应以病人为中心的现代护理模式。21世纪必将在“平等—合作型”的基础上,逐步建立起“引导-合作型”或“相互参与型”的新型护患关系。分级护理制度下的护理工作,也应从满足患者的健康需求出发,让患者了解自己的疾病,参与治疗和护理,另一方面尊重患者的意愿权,调动患者的主观能动性,提高患者对护理服务的满意度。因此,护士不再是单纯地执行医嘱,而是要听取患者的意见,互相配合、商量,制定护理计划,达到与患者的互动。美国护理专家A.Davis曾提出:“健康服务对象必须参与自己的护理政策”。在分级护理实施的过程中,护士应不断提高自身素质,承担起决策者、沟通者、社会领导者、管理者的多重角色以适应时代变化趋势。
我国护理分级标准体系的建立和完善方面与先进国家相比存在一定的差距,并且在临床的实践中突兀了其不足之处,这需要各护理同仁共同努力,加强相关方面的研究,完善分级护理体系。同时借鉴国外经验,以人为本,补充完善标准护理分级的内容,突出个体差异与针对性,及时更新护理侧重点,探索出适合我国国情的分级护理制度及其指导下的护理服务。
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