重度出血性脑血管病早期经皮气管切开效果的研究
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[摘要] 目的 分析重度出血性脑血管病早期经皮气管切开的效果。 方法 回顾性分析本院ICU 2008年1月～2012年1月收治的重度出血性脑血管病患者58例，根据气管切开时间分为早期组30例、晚期组28例；比较两组术后并发症发生率、病死率、机械通气时间、入住ICU时间。 结果 早期组较晚期组肺部感染发生率明显降低，而两组其他并发症以及病死率差异无统计学意义（P>0.05）；早期组机械通气时间、入住ICU时间较晚期组明显缩短，差异有统计学意义（P
[关键词] 出血性脑血管病；经皮气管切开；肺部感染
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）10（b）-0050-03
重度出血性脑血管病作为严重威胁患者生命健康的重症疾病，多数会因喉源性呼吸困难、气管内分泌物潴留等多种因素伴发呼吸功能障碍，如不及时治疗，往往会导致呼吸衰竭，引发死亡。目前临床多根据患者病情，采取新型微创技术经皮气管切开（IPDT），以降低患者由于呼吸道梗阻而发生意外死亡的危险。IPDT与传统气管切开术比较，具有手术快捷、损伤小、失血少、并发症小等优势，可更好、更迅速地改善患者呼吸障碍状态，但重度出血性脑血管病行IPDT的时机目前尚存在较大争议。本研究据此对重度出血性脑血管病早期IPDT的效果进行分析，以期为进一步确定IPDT切开时机提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院ICU病房2008年1月～2012年1月收治的重度出血性脑血管病患者58例，纳入标准：①符合第四次全国脑血管学术会议修订的脑出血诊断标准[1]；②入院48 h内行气管插管；③均采用颅脑微创手术。排除标准：①外伤性脑出血者；②并发糖尿病者；③未行气管插管直接经皮切开气管者；④未经头颅CT或MRI确诊者。全部病例根据气管切开时间分为早期组、晚期组。早期组30例，男17例，女13例；年龄42～75岁，平均（61.05±10.27）岁；平均昏迷评分（7.29±1.72）分，脑出血量60～160 ml，平均（81.42±10.68）ml。晚期组28例，男16例，女12例；年龄40～76岁，平均（60.48±10.99）岁；平均昏迷评分（7.76±1.41）分；脑出血量65～159 ml，平均（82.06±9.49）ml。两组患者性别、年龄、昏迷评分、出血量以及手术方式等差异无统计学意义（P
1.2 方法
1.2.1 分组 借鉴杨中华研究结论[2]，以气管插管5 d作为早期、晚期分组标准，入院气管插管5 d内行IPDT者入早期组，其平均切开时间为气管插管后（3.6±2.9）d，5 d后行IPDT者入晚期组，平均切开时间为气管插管后（8.9±2.6）d。
1.2.2 手术方法 ①：取仰卧位，头部由助手进行固定，适度以软枕垫高肩头。②消毒：范围为颏下至胸骨角，两侧至胸锁乳突肌后缘；③麻醉：使用1%利多卡因沿颈前正中、环状软骨、胸骨上窝进行浸润麻醉；④操作：使用英国SIMSPortex切开器械，自麻醉穿刺点纵向切开2 cm皮肤，以血管钳作皮下组织钝性分离，用带套管的穿刺针经切口垂直进针，确认进入气管内后，给予地卡因2 ml麻醉气管内表面，随后将外套管下倾约20°送入，同时置入导丝深度应≥15 cm。以扩张器、扩张钳先后沿导丝对气管前组织、气管前壁，气管前筋膜、气管进行扩张，再经导丝置入气管导管，迅速拔出导管芯及导丝，进行吸痰并确认患者呼吸通畅后进行导管固定。
1.3 观察指标
记录早期组、晚期组并发症发生率、病死率、机械通气时间、入住ICU时间，并进行组间比较。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，两组间均数比较用t检验，多组均数比较行方差分析，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 早期组、晚期组并发症发生率的比较
早期组较晚期组肺部感染发生率明显降低，差异有统计学意义（P0.05）（表1）。
2.2 早期组、晚期组病死率的比较
早期组30例患者中，死亡7例（23.33%）；晚期组28例患者中，死亡6例（21.43%），两组病死率差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 早期组、晚期组机械通气时间、入住ICU时间比较
早期组机械通气时间、入住ICU时间较晚期组显著缩短，差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1 重度出血性脑血管病患者IPDT的意义
重度出血性脑血管病是神经系统常见重症疾病，多由高血压、脑动脉硬化、脑肿瘤等引发脑实质血管破裂大量出血所致。该病症发病急骤、病情发展迅速，治疗不及时，常会导致患者致残或死亡[3]。大量临床病例显示，由于脑部大量出血，患者的脑干会受到压迫，进而抑制呼吸中枢，加之患者意识障碍，喉部反射消失，舌根发生后坠，使呼吸障碍成为出血性脑血管病最常见的伴发症状，而该症状造成的脑部缺氧，又会引发患者发生脑部水肿，脑细胞死亡，乳酸、自由基等有害物质大量增加，加重患者脑部损伤，使呼吸障碍不断加重，直至患者呼吸衰竭，最后发生死亡[4]。可以说，呼吸障碍是诱发重度出血性脑血管病患者死亡的重要因素之一。因此，选择必要的时机进行气管切开，改善呼吸障碍具有非常重要的临床意义。
IPDT是目前广泛应用于临床危重疾病的新型抢救技术，与传统气管切开术比较，其手术过程简洁，5～10 min即可完成；此外，该术式可在床头进行，且切口小，出血量很少，仅为1～5 ml；这对于重度出血性脑血管病患者来说，可以更快地阻止呼吸障碍降造成的损害，同时降低由于血压、心率不稳定而形成的手术危险性，提高患者治愈率。
3.2 早期、晚期IPDT效果分析
目前，相当一部分临床医生认为对重度出血性脑血管病应该尽早实施IPDT，以达到预防患者发生呼吸障碍或者最大限度降低呼吸障碍发生率的目的。杨中华在研究中即指出，气管插管5 d内行气管切开的患者，机械通气天数、入住ICU天数较气管插管5 d后行切开术者明显缩短。费立夫等[5]研究也认为，极早行气管切开术可以有效改善患者低血氧症，保证抢救的成功率。Brook等[6]研究结果显示，气管切开前插管时间越短，脱离呼吸机越容易成功。这是由于IPDT较气管插管在清除分泌物，减少呼吸道死腔，增加有效气体交换量，增加吸氧浓度等方面更有优势，可为脱离呼吸机打好基础。而Schneider等[7]研究也表明，早期气管切开（气管插管
Griffiths等[8]研究证实，早期气管切开与晚期气管切开患者病死率无明显差异，与本研究结果相符。本文两组13例死亡病例中，有5例死于脑疝，5例死于原发病导致的中枢性呼吸循环衰竭，2例死于消化道出血，1例死于肾衰竭。由此可见，早期气管切开仅可以控制呼吸障碍导致的死亡危险性，但无法阻止原发疾病的恶化。
相关研究指出，气管切开后，气管黏膜屏障被外界细菌侵入的机会加大，易发生医源性肺部感染，其发生率与住院环境、机械通气时间呈正比，即住院时间越长、机械通气时间越长，感染发生率越高。ICU病房收治的多为病情危重且复杂的患者，其环境较普通病房更具有感染危险性。本研究结果显示，早期组与晚期组呼吸系统并发症发生率差异显著，而其他并发症方面两组无明显差异。早期组由于脱离呼吸机较早，患者可更早移出ICU病房，因此，其并发肺部感染的几率要低于晚期组。其他并发症均与原发疾病有关，而早期气管切开并不能控制原发病进程，因此，与其他并发症的发生相关性不大。然而，这一结论与一些研究并不相符，笔者认为，ICU环境、护士操作以及患者自身体质的不同很可能是两种结论相悖的原因。
3.3 小结
目前，重症医学在不断发展，经皮气管切开的目的已由解除气道梗阻拓展为预防性切开，其临床价值更为显著。但国内学界对重度出血性脑血管病行经皮气管切开的相关研究较为薄弱，对其切开时机的研究较少，而本研究对该问题的探讨也较为浅显和局限，尤其是对外界影响因素，如患者的年龄、吸烟史、肺部原发疾病等均没有考虑，因此，笔者认为，本文仅可以作为重度出血性脑血管病患者行经皮气管切开时机的初步尝试，为今后进一步的研究提供一定的理论依据。
[参考文献]
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[3] 马宝林，张鹏，吕新文，等.神经外科重症患者行气管切开术的意义[J].临床和实验医学杂志，2006，5（1）：30-31.
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[5] 费立夫，韩凤英.气管切开机械通气抢救重症肌无力危象20例报告[J].白求恩医科大学学报，1997，23（6）：656-657.
[6] Brook AD，Sherman G，Malen J，et al. Early versus late tracheostomy in patients who require prolonged mechanical ventilation [J].Am J Crit Car，2000，9（5）：352.
[7] Schneider GT，Christensen N，Doerr TD.Early tracheotomy in elderly patients results in less ventilator- associated pneumonia[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2009，140（2）：250-255.
[8] Griffiths，Barber VS，Morgan L，et al.Systematic review and meta analysis of studies of the timing tracheostomy inpatients undergoing artificial ventilation[J]. BMJ，2005，330（7502）：1243.
（收稿日期：2013-07-16 本文编辑：魏玉坡）