1%利多卡因局部麻醉联合静脉全身麻醉在小儿胃镜中的应用
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[摘要] 目的 比较利多卡因局部麻醉联合静脉麻醉与全凭静脉麻醉对患儿呼吸以及复苏的影响，寻求一种呼吸抑制轻、苏醒快速的小儿胃镜麻醉方法。 方法 将右江民族医学院附属医院2011年7月～2013年7月收治的40例患儿随机分两组：联合组，全凭静脉麻醉（TIVA）组。在两组患儿氯胺酮基础麻醉（肌内注射）后，1%利多卡因5 mL经联合组患儿鼻腔行喉、会厌局部麻醉；5 min以后，两组患儿用丙泊酚和芬太尼静脉麻醉，开始无痛胃镜镜检。观察两组患儿给药后3、6 min心率、呼吸频率、呼吸抑制、静脉用药量、胃镜镜检时间以及苏醒时间。 结果 静脉给药3 min后，联合组与TIVA组心率、呼吸频率以及脉搏氧饱和度分别为（109.04±19.09）次/min、（85.70±21.92）次/min，（19.47±2.33）次/min、（14.73±6.05）次/min，（94.94±4.71）%、（87.95±6.60）%，差异均有统计学意义（t = 3.59、3.17、3.85，均P < 0.05）。静脉给药6 min后，联合组与TIVA组心率、呼吸频率以及脉搏氧饱和度分别为（113.98±25.03）次/min、（91.96±16.82）次/min，（26.07±2.86）次/min、（22.29±5.00）次/min，（98.01±1.35）%、（94.77±2.87）%，差异均有统计学意义（t = 3.27、2.98、2.43，均P < 0.05）。给药3 min，联合组与TIVA组呼吸抑制例数分别为9、16例，差异有统计学意义（χ2=5.22，P < 0.05）。给药6 min，联合组与TIVA组呼吸抑制例数分别为5、12例，差异有统计学意义（χ2=5.01，P < 0.05）。联合组与TIVA组静脉用药量、胃镜镜检时间及复苏时间比较，差异均有统计学意义（P < 0.01或P < 0.05）。 结论 1%利多卡因局麻联合静脉麻醉是呼吸抑制轻、苏醒迅速的小儿胃镜麻醉方法。
[关键词] 利多卡因；局麻联合静脉麻醉；小儿胃镜；呼吸抑制
[中图分类号] R614.2[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）06（a）-0084-04
1% Lidocaine local anesthesia union vein general anesthesia applied in pediatric gastroscope
DENG Jun1 ZHAO Lanhua2 HUANG Shiying1 LI Mingliang1 WEI Ke1
1.Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Baise 533000, China; 2.Department of Obstetrics, the Maternity and Children's Health Hospital of Baise, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Baise 533000, China
[Abstract] Objective To compare the influence of children respiratory and anesthesia recovery in pediatric pain-free gastrocopy between lidocaine locally anesthesia united intravenously general anesthesia and total intravenous general anesthesia, to find a less respiration suppression and quickly anesthetic recovery of pediatric gastroscopy anesthesia. Methods 40 children in the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from July 2011 to July 2013 were randomly divided into two groups, the united group and total intravenous anesthesia (TIVA) group. After Ketamine was basically anesthetized in hospitalized children of both groups (intramuscular injection), epiglottis and laryngeal was locally anesthetized by 1% Lidocaine (5 mL) trans-nasal cavity in the united group. After five minutes, Propofol and Fentanyl were intravenously anesthetized in both groups, respectively. Then painless gastroscope examination was begun. The pediatric heart rate, respiration rate, respiratory depression, intravenous doses, gastroscope examination time and the recovery time of both groups were respectively monitored after using drug 3 minutes and 6 minutes. Results After venous using drug 3 minutes, heart rate, breathing rate and pulse oxygen saturation in the united group and in TIVA group were (109.04±19.09), (85.70±21.92) times/min; (19.47±2.33), (14.73±6.05) times/min; (94.94±4.71)%, (87.95±6.60)%, respectively, the differences were statistically significant (t = 3.59, 3.17, 3.85, all P < 0.05). After venous using drug 6 minutes, heart rate, breathing rate and pulse oxygen saturation in the united group and in TIVA group were (113.98±25.03), (91.96±16.82) times/min; (26.07±2.86), (22.29±5.00) times/min; (98.01±1.35)%, (94.77±2.87)%, respectively, the differences were statistically significant (t = 3.27, 2.98, 2.43, all P < 0.05）. Respiratory depression cases after using drug 3 minutes in the united group and those in TIVA group were 9, 16 cases, respectively, the difference was statistically significant (χ2=5.22, P < 0.05). Respiratory depression cases after using drug 6 minutes in the united group and those in TIVA group were 5, 12 cases, respectively, the difference was statistically significant (χ2=5.01, P < 0.05). The intravenous doses, gastroscope examination time and recovery time in the united group and TIVA group had statistically significant differences (P < 0.01 or P < 0.05). Conclusion 1% Lidocaine locally aesthesisa compound intravenous anesthesia is a pediatric gastroscopy anesthesia method with less respiration suppression and quickly anesthetic recovery.
[Key words] Lidocaine; Locally aesthesisa compound intravenous anesthesia; Pediatric gastroscope; Respiratory depression
胃镜是20世纪末国内流行起来的一种入侵式、无创上消化道内窥镜检查技术，它是目前上消化道疾病最常见的检查方法。医生可通过胃镜直接观察上消化道病变组织，进行组织活检以及胃镜治疗。小儿由于胃肠道发育不成熟，容易发生胃肠道疾病。由于病情的需要，患儿需要行胃镜检查。目前胃镜检查分为普通胃镜检查和无痛胃镜检查。由于患儿不够配合，因此多数患儿需行无痛胃镜。无痛胃镜采用镇静、催眠类全身复合阿片类镇痛药全凭静脉全麻。本研究用1%利多卡因经鼻喉、会厌局麻联合静脉全麻行小儿无痛胃镜麻醉方法。本文研究目的是比较利多卡因局麻联合静脉全麻与全凭静脉全麻醉在无痛胃镜对小儿呼吸以及复苏的影响，寻求一种呼吸抑制轻、苏醒快速的小儿无痛胃镜麻醉方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究获得右江民族医学院附属医院伦理委员会批准，患儿家属了解情况，并签署临床科研知情同意书。本研究选取2011年7月～2013年7月40例患儿，其中，男23例，女17例，年龄6个月～10岁。将其随机分为两组：局麻联合组以及全凭静脉全麻组（TIVA组），各20例。
1.2 纳入标准
①美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ择期行胃镜检查，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；②年龄≤10岁儿童；③术前无呼吸系统急性感染。
1.3 研究方法
术前按小儿常规禁食禁饮，患儿进入手术室前6 mg/kg氯胺酮经肌内注射行基础麻醉，患儿基础麻醉后开通静脉。患者行心电监护后，1%利多卡因5 mL用无针头7号头皮针经联合组患儿鼻腔喉、会厌黏膜行局部麻醉。5 min后，两组患儿用丙泊酚和芬太尼静脉麻醉，进行胃镜检查。若患儿麻醉过浅，则通过静脉追加0.5～1.0 mg/kg丙泊酚和0.5～1.0 μg/kg芬太尼。监测患儿静脉给药后3、6 min心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）以及呼吸抑制情况。呼吸抑制评估标准：①SpO2≤90%；②RR下降至16次/min或者RR比基线下降了25%；③呼吸暂停大于15 s。当每组患儿SpO2≤90%时，即托下颌，并辅助呼吸，至SpO2>90%。当患儿呼吸出现呼吸抑制标准第1项或者同时出现呼吸抑制标准任意2项，认定患儿出现呼吸抑制[1-5]。患儿术中丙泊酚用量、术中芬太尼用量以及胃镜检查所需时间。在胃镜检查结束后，两组患儿均送麻醉复苏室进行复苏，观察患儿麻醉复苏时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料用χ2检验或者Fisher确切概率检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般情况以及基础麻醉后心率、呼吸频率以及脉搏血氧饱和度比较
两组年龄、体重以及性别比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。在用氯胺酮基础麻醉后，两组患儿HR、RR以及SpO2比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
表1 两组一般情况、基础麻醉后心率、呼吸频率
以及脉搏血氧饱和度比较（x±s）
注：HR：心率；RR：呼吸频率；SpO2：脉搏血氧饱和度
2.2 两组静脉给药后HR、RR、SpO2以及呼吸抑制情况比较
静脉给药3 min后，联合组与TIVA组HR、RR以及SpO2比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。静脉给药6 min后，联合组与TIVA组HR、RR以及SpO2比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。给药3 min，联合组与TIVA组呼吸抑制发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。给药6 min，联合组与TIVA组呼吸抑制发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
表3 两组静脉给药后呼吸抑制情况比较[n（%）]
2.3 两组术中静脉用药量、胃镜镜检时间及复苏时间比较
两组芬太尼用量、丙泊酚用量比较差异有高度统计学意义（均P < 0.01）。两组胃镜镜检时间及复苏时间比较差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表4。
表4 两组术中静脉用药量、胃镜镜检时间及复苏时间比较（x±s）
3 讨论
胃镜是目前无创、侵入式上消化道最常见的检查方式。胃镜按患者意识状态通常分为普通、无痛两种。由于上消化道特别是咽喉部神经非常敏感，咽喉部的轻微刺激往往会产生很难以耐受的恶心、呕吐，甚至引起误吸或者窒息。虽然患者事先含漱丁卡因或者利多卡因，但是患者行普通胃镜时，仍会出现难以耐受的恶心、呕吐。目前无痛胃镜检查常用丙泊酚联合阿片类镇痛药（芬太尼、瑞芬太尼及舒芬太尼）[6]。两者联合用药引起患者产生严重的呼吸抑制。有些学者用口服利多卡因糖浆或者利多卡因局部喷喉联合丙泊酚行胃镜检查取得良好效果[2,7-9]。小儿患者对胃镜由于心理作用产生恐惧，不能配合检查，患儿口服利多卡因糖浆（10 mL）易引起呕吐、误吸甚至窒息[4]。患儿咽喉部有其独特的解部特点，会厌高，舌体肥大，食管开口位于会厌后下方，患儿行基础麻醉后，联合组用1%利多卡因经鼻腔利用重力作用行咽喉部局部麻醉，简单方便，患儿易于接受。
两组患儿用药比较，联合组患儿行胃镜检查所需要丙泊酚用量、芬太尼用量与TIVA组比较，联合组所需要量比TIVA组少，两者差异有统计学意义。其原因是1%利多卡因阻滞联合组患儿咽喉部表面感觉神经，抑制了咽喉部感觉神经纤维对胃镜检查刺激感受与传导。利多卡因咽喉部局部麻醉可以减少联合组患儿对丙泊酚、芬太尼所需用量[4]。
丙泊酚、芬太尼两者药物静脉注射成人起效时间约给药后5 min，小儿由于其循环特点，静脉注射起效时间比成人起效时间快。在静脉给药3 min后，由于丙泊酚、芬太尼对患儿血流动力学的影响，两组患儿较两药使用前HR、SpO2以及RR有所下降。由于联合组所需要丙泊酚、芬太尼较TIVA组少，因此药效高峰时间出现在患儿静脉给药3 min左右。静脉给药后3 min，联合组患儿的HR与RR、SpO2以及呼吸抑制例数与TIVA组比较，差异均有统计学意义。丙泊酚、芬太尼两者药物静脉注射成人药物药效高峰时间约10 min，小儿由于其循环特点，静脉注射药效高峰时间比成人起效时间快，因此药效高峰时间出现患儿在静脉给药6 min左右。静脉给药6 min，联合组患儿的HR、RR、SpO2以及呼吸抑制例数与TIVA组比较，差异均有统计学意义。丙泊酚是一种起效迅速、短效的镇静、催眠药，其机制是通过γ-氨基丁酸（γ-GABA）――中枢神经系统抑制性递质，作用于γ-GABA受体β亚基，增加氯离子通透性；或者是作用于海马区GABA-α受体，增加乙酰胆碱的释放，发挥催眠、镇静作用。丙泊酚通过减少潮气量和RR，抑制缺氧-通气反应，产生呼吸抑制。丙泊酚通过抑制心脏输出或者心脏指数，产生低血压、HR下降，而且抑制机体低压性心动过速反应，丙泊酚对呼吸系统、循环系统的抑制程度取决于其剂量以及给药速度[10]。芬太尼是一种阿片类中枢性镇痛药，通过作用于中枢、外周神经系统的阿片受体（μ、δ、κ）产于镇痛效应；与此同时中枢神经系统阿片受体抑制HR、RR以及减少潮气量，而且还抑制机体缺氧通气反应。芬太尼对呼吸、循环系统抑制程度跟丙泊酚一样，取决于其剂量、给药速度，而且两者对呼吸、循环系统抑制有协同作用[10-11]。联合组由于利多卡因的局麻减少了丙泊酚以及芬太尼用量，对患儿呼吸、循环系统抑制轻，联合组胃镜检查所需时间以及复苏时间较TIVA组短，差异有统计学意义。
综上所述，1%利多卡因局麻联合静脉全麻是呼吸抑制轻、苏醒迅速的小儿无痛胃镜麻醉方法。
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（收稿日期：2014-03-19本文编辑：张瑜杰）