帆状胎盘前置血管破裂致胎死宫内的临床分析

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帆状胎盘前置血管破裂是产科罕见的严重急症，出血量虽少，但在极短时间内易致胎儿宫内窘迫死亡，我科 2013 年 1 月至今共发生2 例，现报道如下。

1临床资料

例1，患者 33 岁，孕 3 产 1，因"孕38 w，阴道流血2 h，检查发现胎心消失1 h余"于 2013 年 4 月 10 日 5：30 时入院，既往无阴道出血史，定期产检， 查体： T 36.4℃，P 78 次/min，BP 100/80 mmHg，心肺听诊未见异常，产检： 宫高 29 cm，腹围88 cm，胎心音：无，10日3∶30 左右无诱因出现阴道流血，多于月经量，患者入院彩超示：胎死宫内、边缘性前置胎盘。阴道检查，宫颈软可触及胎头及羊膜囊，触及胎盘样组织，宫口未开。考虑前置胎盘并出血行剖宫取胎，术中徒手剥离胎盘，胎盘附着子宫下段后壁，部分遮盖宫颈内口，脐带附着于胎膜上，诊断：边缘性前置胎盘并出血，帆状胎盘，孕 3产2孕38 w，右枕前，死胎，剖宫取胎。

例2，患者2岁，停经38 w，阴道流水4 h于2013年5月9日10∶30入院， 查体：T 36.8 ℃，P 88 次/min，BP 110/80 mmHg，心肺正常，肝脾未及，产检：宫高30 cm，腹围91 cm，左枕前，胎心音140 次/min，肛诊： 宫颈管近消，宫口开大0.5 cm，未触及羊膜囊，羊水清，pH 试纸变蓝色，先露头，入院后行胎儿监护基本正常，无规律宫缩，5月10日3∶00患者小便时出现阴道流血，鲜红色，量约50 mL，立即听胎心音，未闻及，急诊行床边 B 超， 提示胎心音极微弱，30min后胎心消失，提示死胎 5月11日9∶40在会阴侧切下分娩1女死婴，全身苍白，贫血貌 脐带绕颈1 w，水肿， 扭转，脐带帆状附着于胎盘边缘胎膜上，入脐带处可见一前置血管断裂，血管内可见凝血块 诊断：前置血管破裂并出血，脐带绕颈 水肿 扭转，脐带帆状附着， 孕 2产1，孕 38+2 w，左枕前，死胎，经阴道分娩。

2讨论

帆状胎盘为脐带附着于胎膜上，脐血管如帆状的缆绳，分布于胎膜中，通过羊膜与绒毛膜之间再延伸入胎盘，故又称脐带帆状附着或帆状胎盘[1]当不受脐带或胎盘组织支持的胎膜上血管通过子宫下段或跨越宫颈内口， 位于胎先露前方， 称前置血管前置血管破裂临床罕见，前置血管的病因不明，与前置血管相伴的危险因素与胎盘异常的关系较多，在前置胎盘双叶胎盘 副胎盘 多胎妊娠中易发生前置血管，胎儿的血容量仅为其体重的10%，失血>20%～ 25%即可导致胎儿失血性休克，引起胎儿急性缺血缺氧， 造成胎儿短期内死亡，丧失抢救围产儿的机会[2]对帆状胎盘前置血管破裂， 重在早期诊断 由于帆状胎盘发生率低， 该病症状非特异性，易误诊为前置胎盘 胎盘早剥及见红，以往临床医生及 B 超医生对该病以及该病可能造成的危害认识严重不足， 加之缺乏有效的诊断方法， 导致产前帆状胎盘诊断率极低本病的主要诊断方法包括：①前置血管破裂出血后随之出现胎心变化，行连续胎心监护能及早发现胎儿异常，出现正弦波，变异减速等；②阴道检查，破膜前仔细检查胎膜上是否有管径细小， 滑动性小且为搏动， 不似脐带脱垂的血管；③实验室检查，可通过阴道出血涂片，血型鉴定， APT 实验和 Ogita 实验等进行母婴血的区别；④羊膜腔镜可观察到胎儿羊膜上前置血管及羊水混浊情况；⑤阴道B 超或彩超，在宫颈内口上下发现与脐带搏动相符的索状低回声区，但因本病的发生率极低，第③和④临床上缺乏可操作性，且合并前置胎盘时不宜阴道内诊 虽然产前孕检大部分进行彩色多普勒检查， 但未将检查脐带种植部位列入产前超声检查的常规，未能做到早期诊断帆状胎盘是一种严重威胁围产儿安全的疾病， 一旦发生前置血管破裂出血， 基本丧失了抢救围产儿的机会，产前一旦诊断为该病，应在妊娠 35 w予以促胎肺成熟， 并在临产胎膜破裂前择期剖宫产分娩，新生儿存活率可达100%对这一少见且易导致围产儿死亡的疾病， 应引起产科及超声科医生的高度重视，利用现代超声技术在产前作出正确诊断是降低围产儿死亡的关键。

参考文献：

[1]段涛，丰有吉，狄文.WILLIAMS Obstetrics[M].21版.山东：山东科学技术出版，2001：739.

[2]张奕，王晨红.帆状胎盘前置血管破裂：可避免的围产儿死亡[J].中国优生与遗传杂志， 2007，15（4）：69-70.